رضا نظری امامی | تحلیلی بر وضعیت بخش سلامت برنامه‌های توسعۀ اول تا ششم
یادداشت سیاستی رضا نظری امامی عضو مدرسه استعداد کارگروه سلامت پژوهشکده سیاست‌پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت با عنوان تحلیلی بر وضعیت بخش سلامت برنامه‌های توسعۀ اول تا ششم در شماره نوزده گاهنامه حکمتانه منتشر گردید، متن کامل این یادداشت به شرح زیر می‌باشد.
اهمیت برنامه‌های توسعه در ایران
برنامه توسعه، یک نقشه راه است که براساس سیاست‌های کلی کشور نوشته میشود تا بتواند در زمان معین، کشور را به اهداف سیاست‌های کلی برساند. برنامه‌های توسعه در ایران از سال‌های قبل از انقلاب و از دهه بیست تا به امروز، قدمت دارد. پس از انقلاب، شش برنامۀ توسعه نوشته شده است و در حال حاضر در آستانه نوشتن و تدوین برنامه هفتم توسعه در کشور هستیم. تدوین این برنامه‌ها براساس سیاست‌های کلی ابلاغی مجمع تشخیص مصلحت به‌وسیله سازمان برنامه و بودجه دولتها انجام میشود. سپس مجلس شورای اسلامی آن را بررسی کرده، در نهایت تصویب و ابلاغ میکند. برنامه‌های توسعه از این جهت که مبنای حرکت ما در هر بخش هستند، بسیار حائز اهمیت‌اند. اما نکتۀ مهم در این برنامه‌ها این است که الزامات اجرای آنها رعایت شود و برنامه به اهداف خود برسد. شکست برنامه‌های توسعه البته دلایل متعددی دارد که به بعضی از آنها خواهیم پرداخت.
بررسی بخش سلامت در برنامه‌های توسعه
بخش بهداشت و درمان برای تأمین و ارتقای سطح سلامت جسمی، روانی و اجتماعی جامعه، در چارچوب سیاست‌ها و
خط مشی های تعیین شده، دربرگیرنده مجموعهای نظامیافته از فعالیتها و عملیات اجرایی در زمینه‌های مختلف پزشکی است. به‌رغم تأكيد صریح قانون اساسی برای فراهم کردن امکانات و خدمات بهداشتی و درمانی برای کل جامعه، شواهد و قرائن نشانده‌انده آن است که در برنامه‌های توسعۀ اقتصادی برای تخصیص هزینه‌های دولت به این بخش، توجه لازم صورت نگرفته است. پیش از بیان مطلب اصلی، معرفی نکاتی اساسی جهت یادآوری در این بخش ضروری است.
الف) در بخش بهداشت و درمان، دو مقوله اساسی مورد توجه قرار می‌گیرد. نخست، بهداشت به معنای پیشگیری از بروز بیماری‌ها و دیگری، درمان به معنای متوقف کردن پیشرفت بیماری. به‌طورکلی بخش بهداشت و درمان، چهار حيطه را پوشش میدهد. اولین حیطه، بحث تولیت دولت است که وزارت بهداشت و درمان، این وظیفه را برعهده دارد. دوم، تأمین منابع مالی و سوم، چگونگی جمع‌آوری منابع، تجمیع و مدیریت منابع و خرید خدمات است. مورد چهارم، سرمایه‌گذاری در راستای آموزش منابع انسانی ماهر و متخصص در گروه بهداشتی و پزشکی و سرمایه‌گذاری در پژوهش، ساختمان، تجهیزات، تدارک دارو و ملزومات پزشکی و به‌طورکلی تولید منابع فیزیکی است.
ب) ماهیت بهداشت و درمان، خدمتی عمومی است و بخش خصوصی، رغبت چندانی برای صرف هزینه و انجام سرمایه‌گذاری در آن را ندارد. ازاین‌رو تقریباً تمامی دولتها در سرمایه‌گذاری و تأمین یارانه در این بخش مسئولیت دارند. بنابراین دخالت، نظارت و کمک دولت در این عرصه برای تمامی کشورها، امری قابل قبول و پذیرفته‌شده است. از سوی دیگر به علت آنکه عرضۀ خدمات بهداشتی و درمانی با مشکلاتی مواجه است، دخالت دولت در این بخش، امری حیاتی به نظر می‌رسد.
برنامه اول و دوم توسعه با رویکرد تعدیل اقتصادی و آزادسازی اقتصادی نوشته شده بود و به دنبال رفع خرابی‌ها و جبران خسارات زمان جنگ بوده است. برنامه اول و دوم توسعه، مشابهت زیادی با هم دارد. در بخش بهداشت و درمان، هر دو برنامه دارای موضوعات محدود است و روی مسائل خاصی تمرکز دارد و از گستردگی و جامعیت برخوردار نیست. در برهه زمانی این دو برنامه، تمرکز برنامه‌ها روی بحث گسترش شبکه‌های بهداشت و تعدیل جمعیت قرار دارد. همچنین گسترش کمی امکانات و بهداشتی و درمانی و همچنین توسعۀ آنها مدنظر است. در برنامه اول و دوم هرچند موضوعات گفته‌شده محدود است، از نظر میزان اجرا، موفقترین برنامه‌های توسعه است و حتی در برخی موارد بیش از صد درصد اجرا شده است. از مزایای برنامه اول و دوم، بحث گسترش شبکه‌های بهداشت کشور بود که در واقع یک کار زیرساختی به حساب می‌آمد و
نشان‌دهندۀ اهمیت جایگاه بهداشت در نظام سلامت کشور است. بخش دیگری از دو برنامه، همان رویکرد آزادسازی اقتصادی و مشارکت بخش خصوصی در نظام سلامت کشور است. در این دو برنامه، توجه ویژهای به بیمه‌ها با رویکرد اولویت بخش روستایی وجود دارد. با وجود توجه به موضوعات متعدد در برنامه اول، اما میزان اجرایی شدن این دو برنامه نشان
میدهد که تمرکز دولت بر توسعۀ فیزیکی امکانات، گسترش شبکۀ بهداشت و همچنین تعدیل جمعیت بوده است. در برنامه‌های بعدی، موضوعات تنوع بیشتری یافته‌اند.
در برنامه سوم، نظام پرداختی کارانه‌‍ای مورد توجه قرار داده شده است و همچنین طرح سطح‌بندی خدمات مطرح شده است. در این برنامه، جهت‌گیری اصلی دولت، اصلاحات ساختاری و نهادی است. در این برنامه برای اولین‌بار تنظیم بازار دارویی کشور مورد توجه قرار گرفته است.
برنامه چهارم در واقع نگاه جدی‌تری به مقولۀ عدالت در سلامت دارد. در این طرح برای اولین‌بار، موضوعاتی همچون پزشک خانواده، نظام ارجاع و عدالت توزیعی مطرح شده است. برنامه چهارم و برنامه‌های بعدی از جهت جامعیت در برنامه، بهتر از برنامه‌های پیشین هستند و موضوعات گسترده‌تری را پوشش می‌دهند؛ اما از نظر میزان اجرا و دستیابی به اهداف با برنامه اول و دوم قابل قیاس نیستند. در این برنامه، تشکیل شورای عالی سلامت و امنیت غذایی شروع به کار میکند. تا برنامه چهارم، نامی از پرونده الکترونیک سلامت در برنامه‌های توسعه وجود ندارد.
در برنامه پنجم توسعه برای اولین‌بار اصطلاح پرونده الکترونیک سلامت، وارد ادبیات برنامه‌های توسعه میشود. در این برنامه برای اولین‌بار، توسعۀ طب سنتی مدنظر قرار می‌گیرد و در زمره اهداف برنامه آورده میشود. همچنین سازمان بیمه سلامت در برنامه پنجم تأسیس میشود. در برنامه پنجم، موضوع خرید راهبردی خدمات سلامت برای اولین‌بار مطرح میشود. بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات، موضوع دیگری است که در برنامۀ پنجم مدنظر قرار گرفته است. در برنامه پنجم، اشاره خاصی به مقولۀ دارو جز در برخی موارد معدود نشده است.
به نظر می‌رسد که برنامۀ ششم از حیث موضوعی دچار یک عقبگرد کیفی و کمی نسبت به برنامه پنجم شده است. برنامه پنجم دارای انسجام موضوعی و همچنین تعدد موضوعات است و جامعیت بیشتری دارد؛ اما برنامه ششم، کمی دچار پراکنده‌گویی و بی‌نظمی است و به برخی از موضوعات توجه نکرده است. البته باید توجه داشت که جامعیت برنامۀ توسعه، یکی از ملاک‌های برنامۀ خوب است. درصورتیکه برنامه‌ای جامع باشد، اما تأمین مالی آن غیر ممکن باشد، برنامه نوشتن ولو به صورت جامع، دردی را دوا نمی‌کند و این اتفاقی است که برای برنامه پنجم – که نسبت به تمام برنامه‌ها، جامعترین برنامه است – افتاده است.
در برنامه ششم، توجه ویژه‌تری به طب سنتی شده است. مثلاً گفته شده که خدمات تأییدشده طب سنتی در نام سلامت ادغام شود. در این برنامه، موضوع حمایت از تولید و عرضۀ داروهای ژنریک بهصورت صریح عنوان شده است.
علل ناکامی برنامه‌های توسعه
پس از سالها اجرای برنامه‌های توسعه، این برنامه‌ها با آسیبها و مشکلاتی همراه بودهاند که موجب شده است تا خروجی آنها مطلوب نباشد. همچنین بخش سلامت نیز از این قاعده مستثنی نبوده است. برخی از مشکلات بهصورت عمومی گریبان‌گیر همه بخش‌هاست و برخی هم بهصورت خاص به بخش سلامت برمی‌گردد. موارد متعددی را می‌توان نام برد که موجب این معضل شده است. چند مورد از مهمترین موانعِ به نتیجه رسیدنِ بخش سلامت در برنامه‌ها به شرح زیر است:
- عزم و اراده وزارت بهداشت و اولویت‌های آن با اولویت‌های برنامه‌ها، هماهنگ نیست. در واقع نمی‌توان متوجه شد که دولتها، اولویت‌های اجرایی خود را از کجا می‌آورند؛ زیرا پس از بررسی عملکرد وزارت بهداشت دولتها متوجه می‌شویم که به موارد برنامه توجهی نشده است و برخی موارد حتی در سه دولت بهصورت پیاپی، جزء برنامه توسعه بوده است، اما اجرا نشده است. یا برای مثال در دورهای دیده میشود که طرحی به‌عنوان طرح تحول سلامت به وجود می‌آید که در برنامه‌های توسعه مطرح نشده است یا اینکه در برنامه اول و دوم دیده میشود که برخی اهداف مانند تحدید جمعیت حتی بیش از صد درصد تحقق پیدا کرده‌اند، اما برخی اهداف دیگر محقق نشده‌اند. این مسئله نشان میدهد که وزارت بهداشت به خواست خودش و بدون توجه به برنامه‌های توسعه، کارهای خود را انجام میدهد.
- ما نظام مسائل مشخصی در قسمت بهداشت و درمان نداریم. با بررسی بخش سلامت شش برنامۀ توسعۀ قبلی متوجه می‌شویم که گاه هیچ ارتباط منطقی بین موارد برنامه‌ها در بخش سلامت وجود ندارد. بخش بهداشت و درمان برای موفقیت در برنامه‌ریزی باید اولویت‌ها و اهداف خود در برنامه‌های توسعه را با توجه به نظام مسائل مشخص تعیین کند. اینکه ما با چه مسئله‌ای روبه‌رو هستیم و در چه زمانی لازم است به آن بپردازیم و اولویت چندم ما می‌باشد، از نظام مسائل ما منشأ میشود که در حال حاضر بهجز برخی مسائل که بهصورت عنوان‌های صرف مطرح میشود، چارچوبی به نام نظام مسائل نداریم.
- در بخش اجرا هیچگونه سازوکار و تضمینی برای اجرا وجود ندارد و اگر دولت، اهداف را محقق نکرد، هیچگونه بازخواستی نمی‌شود.
- بخش بهداشت و درمان از بخش‌هایی است که قسمت زیادی از بودجه صرف آن میشود. هرچند بودجه زیادی برای سلامت اختصاص داده میشود، در نوشتن برنامه‌ها، توجهی به مسئله تأمین مالی نمی‌شود. ما اغلب در تأمین اعتبارات بیمه‌ای دچار مشکل بوده‌ایم. در هیچ کدام از برنامه‌های توسعه در بخش سلامت برای اهداف ذکرشده، مسئله تأمین مالی مورد توجه قرار نگرفته است. در زمان وزرات آقای هاشمی در دولت آقای روحانی، طرح تحول سلامت بدون در نظر گرفتن اعتبارات بودجه‌ای وارد برنامه‌های کشور شد. پزشک خانواده هرچند بارها در برنامه‌ها آورده شده، هیچگاه منابع مالی آن مشخص نشده است. همین اتفاق برای پرونده الکترونیک سلامت نیز افتاده است و این برنامه‌ها پس از سال‌های بسیار زیادی که از مطرح شدنشان در برنامه توسعه می‌گذرد، به همین علت به اجرا در نیامده‌اند. در واقع مشخص نمی‌شود که چه میزان اعتبارات لازم است و منبع تأمین آن کجاست. به‌عنوان مثالی دیگر دیده میشود که برنامه چهارم و پنجم علیرغم جامعیت مورد قبول و مطرح کردن موضوعات بسیار، در زمینه تأمین مالی مشکل جدی داشته و برای این برنامه‌ها، منابع مالی در نظر گرفته نشده است.
- در بخش سلامت مانند دیگر برنامه‌ها، مواد مختلف قانونی برنامه‌ها گاه مخاطب مشخصی ندارد و همچنین درجه الزام آنها مشخص نیست. از همین‌رو دستگاه‌های اجرایی می‌توانند از زیر بار آنها شانه خالی کنند و امکان بازخواست آنها نیز وجود ندارد.
نتیجه‌گیری و پیشنهاد‌های سیاستی
در حال حاضر در آستانه نوشتن برنامه هفتم توسعه هستیم. در نهایت به نظر می‌رسد که مشکلات متعددی پیش روی برنامه‌های توسعه وجود دارد که اگر برطرف نشود، این ناکامی و شکست در تدوین و اجرای برنامه‌های توسعه ادامه‌دار خواهد بود. این مشکلات در ساحت‌های مختلف از ابتدای تدوین برنامه تا مرحله اجرا قرار دارد و هر کدام از نهادهای مربوطه باید در بخش مربوط به خود، اصلاحات لازم را انجام دهد.
در بخش تدوین برنامه باید برنامه‌ها با توجه به مسائل اصلی نظام سلامت و اولویت‌ها نوشته شود. برای این مسئله، چاره‌ای جز تدوین نظام مسائل نظام سلامت نیست. همچنین برای نوشتن هر کدام از بخش‌های سلامت در برنامه‌های توسعه باید شرایط کشور اعم از وضعیت سیاسی و مالی و… در نظر گرفته شود. اگر واقعاً از جهت تأمین مالی برای یک برنامه، مشکل وجود دارد، چرا باید وارد متن برنامه شود؟ بدون واقع‌بینی و در نظر گرفتن شرایط، نباید برنامه‌ای نوشته شود؛ زیرا در نهایت امکان تحقق نخواهد یافت. در بخش دیگر در تدوین بخش سلامت برنامه هفتم توسعه باید مشارکت تمام بخش‌های دخیل در اجرا انجام شود تا از حیث تجربۀ اجرایی، دور از واقعیات اجرایی نوشته نشود.
در بخش اجرا اما مدیران از وزیر بهداشت تا مدیران ارشد و میانی باید با اولویت‌های بخش سلامت برنامه هفتم هماهنگ شوند. باید از وزارت بهداشت بابت اجرا نکردن برنامه‌های سلامت برنامه هفتم بازخواست صورت گیرد و این مسئله هم نیاز به سازوکار قانونی دارد و هم نیاز به مشخص شدن مخاطب برنامه‌ها و مواد قانونی. بهصورت سالانه باید میزان پیشرفت
برنامه‌ها ارزیابی شود. به نظر می‌رسد اگر امکان تغییر مواد قانونی برنامه‌ها در حین اجرا با عنوان بازنگری فراهم شود، امکان تکمیل و تدقیق برنامه‌ها و نزدیک شدن به اجرا و تحقق آن فراهم خواهد شد.
