الیاس هادیان، مهدی مختاری پیام و حسین بوذرجمهری | مروری بر ادبیات «دوشغلگی پزشکان»
یکی از مسائلی که بسیاری از نظام‌‌های سلامت با آن مواجهه داشته‌اند دوشغله بودن پزشکان است. این موضوع می‌تواند اثرات قابل توجهی بر ارائه خدمت در بخش دولتی و خصوصی داشته باشد. کاهش کیفیت خدمات بخش دولتی، کاهش کارایی بخش دولتی، عدم رضایت مردم از پزشکان دربخش دولتی، و کسب درآمدهای بدون حساب می‌تواند از عوارض دوشغله بودن پزشکان باشد. به همین دلیل کشورهای مختلف با توجه به ویژگی‌های آن کشور، شرایط و ظرفیت‌های اجرایی، سیاست‌هایی را برای مقابله با دوشغلگی اتخاذ کرده‌اند. در کشور ما نیز بند ب تبصره 2 ماده 34 قانون برنامه پنجم توسعه، بستر قانونی جلوگیری از دوشغلگی است. در این بند تصریح شده است که « پزشكاني که در استخدام پیماني و یا رسمي مراکز آموزشي، درماني دولتي و عمومي غیر دولتي ميباشند، مجاز به فعالیت پزشكي در مراکز تشخیصي، آموزشي، درماني و بیمارستانهاي بخش خصوصي و خیریه نیستند. سایر شاغلین حرف سلامت به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و تصویب هیأت وزیران مشمول حكم این تبصره خواهند بود. دولت به منظور جبران خدمات این دسته از پزشكان تعرفه خدمات درماني را در این‌گونــه واحدها و مراکز، متناسب با قیمت واقعي تعیین می‌نماید»(قانون برنامه پنجم، مصوب1390). با گذشت بیش از پنج سال از تصویب این قانون، هنوز سازوکار مشخصی برای حل مشکل دوشغلگی پزشکان در کشور وجود ندارد و اقدام قابل توجهی در این زمینه صورت نگرفته است که تغییری در وضعیت اولیه به وجود آورده باشد. اجرا نشدن این قانون دلایل مختلفی دارد. یکی از مهم‌ترین دلایل عدم توافق بر روی سازوکار و نحوه اجرای این سیاست است. سیاست‌هایی که از سوی مجلس شورای اسلامی پیشنهاد می‌شود با مخالفت نظام پزشکی همراه است. در عین حال سازوکاری که از طرف نظام پزشکی پیشنهاد می‌شود از سوی دولت غیرقابل اجراست و دولت به علت بار سنگین مالی توانایی اجرای آن را ندارد.
در این مقاله قصد داریم به برسی وضعیت دوشغلگی پزشکان در جهان، اثرات دوشغلگی، انواع سیاست‌ها برای مقابله با دوشغلگی بپردازیم. در نهایت نکاتی چند در خصوص دوشغلگی و سیاست های پیشنهادی ارائه می‌شود.
مفهوم دوشغلگی
اشتغال دو شغل -از سوی برخی از نویسندگان- اشتغال بیش از یک شغل تعریف شده است. با این حال در بخش سلامت این شغل‌ها به خصوص در کشورهای با درآمد کم و متوسط، اشتغال کارکنان سلامت در جنبه‌های مختلفی از سلامت است. در بسیاری از کشورهای با درآمد متوسط و پایین دوشغلی در بین کارکنان بخش سلامت -به خصوص در بخش عمومی _ منبعی برای افزایش درآمد است(Asiimwe etal,1997 ;Roenen, 1997 ) . در نتیجه کارکنان دوشغله اغلب دارای بهره‌وری پایین، اغلب غایب، خسته، غیرکارا و فاسد و رشوه‌خوار هستند (Ferrinho 2004a, 2004b). از دیگر پیامدهای دوشغلگی تاثیر آن بر روی کیفیت خدمات سلامت در بخش عمومی در به خطر انداختن کیفیت و کارایی می‌باشد (Garcia-Prado and Gonzalez, 2007). بنابراین این امر به موضوعی مهم تبدیل شده است که باید به آن توجه کافی صورت گیرد،
دلایل دوشغله بودن
افزایش دوشغلگی به مقدار زیادی به رشد بی‌ضابطه بخش خصوصی سلامت مربوط می‌شود (Ferrinho 2004a). هم زمان با شروع توسعه در کشورها، بسیاری از آنها توانایی توسعه بخش بهداشت و درمان را هم‌زمان با توسعه و رشد جمعیت نداشته‌اند. به همین دلیل دولت از رشد بخش خصوصی استقبال کرده و باعث رشد بخش خصوصی شده است. این رشد با افزایش قدرت بخش خصوصی همراه بوده است به طوری که در بسیاری از قوانین و مقررات تابع دولت نمی‌باشد. یکی دیگر از دلایل دوشغلگی در بیشتر کشورهای در حال توسعه حقوق ناکافی کارکنان در بخش عمومی سلامت است (Roenen, 1997). در بیشتر کشورها بخش خصوصی نقش مهم و فزاینده‌ای در ارائه خدمات دارند، که این نقش از 14% در تایلند تا 70% در زیمباوه است. در مواجهه با منابع انسانی محدود، پرداخت ناکافی و شرایط کاری بد در بخش عمومی به این معنی است که بخش خصوصی می‌تواند به خوبی با بخش عمومی سلامت، در زمینه نیروی انسانی رقابت کند(Ferrinho, 2004a; Jumpa et al., 2007). به این معنی که به راحتی نیروی مورد نیاز خود را از بخش دولتی تأمین می‌کند. در واقع در بسیاری از شرایط، دوشغلگی یک استراتژی ثانویه برای کارکنان سلامت است تا به مقاصد اقتصادی دست یابند به این صورت که از طریق دریافت به ازای هر خدمت به ارباب رجوع، کسب درآمد می‌کنند. با این حال انگیزاننده‌های دیگری مثل موقعیت و شناخته شدن، نفوذ استراتژیک، کنترل بر روی شانس‌های کاری و حرفه ای نیز به عنوان عوامل تأثیر گذار شناخته شده‌اند (Humphrey and Russell, 2004). در برخی موقعیت‌ها اصلاحات نظام سلامت منجر به تغییر در قراردادهای استخدام به صورت تغییر طول دوره استخدام و پرداخت حق‌الزحمه شده است که این کار باعث القای (ایجاد) دوشغلگی دربین کارکنان سلامت شده است.
نتایج دو شغلگی
نتایج دوشغلگی اشکال متفاوتی از کشوری به کشور دیگر دارد که بستگی به پیش زمینه آن کشور و وجود یا عدم وجود سیاست‌های تنظیمی در آن کشور دارد. برخی از تأثیرات دوشغلگی به طور جامع در مرور غیرنظام‌مند بین المللی که توسط فریبنهو در سال 2004 انجام شده است ذکر شده است. در میان اثرات مثبت دوشغلگی می‌توان به تولید درآمد اضافی برای کارکنان سلامت اشاره کرد. این موضوع را می‌توان به عنوان کمتر کردن بار بودجه بخش عمومی برای حفظ کارکنان سلامت تفسیر کرد، خصوصاً با توجه به این که در حال حاضر کمبود منابع نیز وجود دارد. اما در بسیاری از مواقع اثرات منفی بسیار بیشتر از اثرات مثبت است. اثرات منفی شامل موارد زیر است: افزایش خوی فساد[1]، که موجد آن منافغ شخصی کارکنان سلامت بوده که با تجویز بیش از حد، برای خدماتشان تقاضای القایی ایجاد می‌کنند؛ تضاد منافع، به این صورت که کارکنان سلامت کیفیت خدماتشان را در بخش عمومی کاهش می‌دهند تا ارباب رجوع را تحریک کنند به بخش خصوصی مراجعه کنند؛ شستشوی مغزی[2]، به طوری که بخش‌های خصوصی موجود شرایط را طوری می‌کنند که جذب یا باقی ماندن کارکنان در بخش دولتی مشکل شود.
همچنین یک رقابت بر سر زمان و محدودیت‌های منابع وجود دارد به طوری که کارکنان سلامتی که درگیر دوشغلگی هستند فقط در زمان‌های محدودی در مراکز دولتی در دسترس‌اند؛ بنابراین ارائه خدمات را به خطر می‌اندازند. این امر در بسیاری از موارد باعث غیبت، خستگی، عدم کارایی و نبود انگیزه بین کارکنان سلامت در بخش عمومی می‌شود. یک جریان انتقال غیرقانونی و غیرقابل سنجش از منابع وجود دارد به طوری که منابعی مانند وسایل حمل و نقل، داروها و موارد دیگر از بخش عمومی به بخش خصوصی انتقال پیدا می کند. در نهایت، یک ایده مدیریتی مصالحه آمیز و سازشگر وجود درد به طوری که مدیران بخش سلامت مجبورند دو شغلگی را بپذیرند تا بتوانند کارکنان با مهارت بالا را حفظ کرده و گاهی اوقات از ضربه دیدن ارائه خدمات جلوگیری کنند (Ferrinho et al., 2004b).
رویکردهای برخورد با دوشغلگی
تلاش‌هایی برای جلوگیری از نتایج دوشغلگی انجام شده است. گارسیا پرادو و گنزالز (2007)[3] یک مرور غیرنظام‌مند انجام داده‌اند تا روش‌های مختلف استفاده شده توسط دولت‌ها برای جلوگیری از این موارد را شناسایی کنند. این رویکرد‌ها شامل موارد زیر است:
- ممنوعیت کامل: در سیاست‌گذاری، دوشغلگی در کانادا، چین، هند، اندونزی، کنیا، زامبیا و یونان ممنوع است. در کشورهای دیگر ممنوعیت کامل دوشغلگی در سطوح مختلف انجام شده است. به عنوان مثال در اندونزی بعد از سه سال از خدمات عمومی انحصاری، کارکنان سلامت می‌توانند در بخش خصوصی مشغول به کار شوند اما بعد از ساعات کاری. در کنیا و زامبیا فقط پزشکان ارشد و باتجربه بخش عمومی اجازه فعالیت در بخش خصوصی را ندارند. در چین در حالی که از لحاظ رسمی قابل چشم پوشی نیست، دوشغلگی در سطح وسیع وجود دارد.
- محدودیت در کسب درآمد از بخش خصوصی: در انگلستان و فرانسه متخصصان که به صورت تمام وقت با نظام ملی سلامت قرارداد بسته‌اند اجازه کسب درآمد بیش از 10% درآمد ناخالص خود را ندارند در حالی که پزشکانی که به صورت نیمه وقت قرارداد بسته‌اند هیچ محدودیتی ندارند. در فرانسه کسب درآمد از بخش خصوصی به 30% از درآمد ناخالص محدود شده است.
- ارائه مشوق‌هایی برای بخش عمومی انحصاری: در هند، ایتالیا، پرتغال، اسپانیا و تایلند به کارکنان بخش عمومی سلامت قراردادهای انحصاری پیشنهاد می‌شود؛ علاوه بر آن حقوق و مزایای تکمیلی و ترفیعاتی برای جلوگیری از کار در بخش خصوصی است (Bentes et al., 2004; Oliveira and Pinto, 2005). به عنوان مثال در اسپانیا قراردادهای کاری مختلفی با حقوق و مزایای بالاتر پیشنهاد می‌شود به این منظور که کارکنان وقت بیشتری را به بخش دولتی اختصاص دهند (Guerrero, 2006) در حالی که در ایتالیا ترفیعات و مشوق‌ها به کسانی داده می‌شود که به صورت انحصاری در بخش عمومی کار می‌کنند.
- افزایش حقوق کارکنان سلامت: استفاده از حقوق و مزایای رقابتی بخش عمومی برای کاهش انگیزه کار در بخش خصوصی با استفاده از مدل های انتخاب جداگانه در نروژ مورد آزمایش قرار گرفته است (Saether, 2003). این آزمایش مشخص کرد که افزایش دستمزدهای بخش عمومی منجر به افزایش ساعات کاری برای بخش عمومی شده است. در یک پیمایش بخش زیادی از پزشکان در بنگلادش گزارش شده است که اگر حقوق و دستمزدهای بخش عمومی افزایش یابد افراد دوشغله از این کار دست خواهند کشید (Saether, 2003).
- اجازه کار خصوصی در مراکز عمومی (دولتی): این کار در استرالیا، انگلستان، ایرلند، ایتالیا و آلمان انجام شده است تا از فعالیت‌های خصوصی در بیرون جلوگیری کند. در ایتالیا بیمارستان‌های عمومی باید 6-12 درصد از از تخت‌هایشان را به بیماران خصوصی اختصاص دهند در حالی که در استرالیا پزشکان باید بیماران بیمه شده خصوصی را در بخش خاصی از بیمارستان‌های عمومی درمان کنند (Saether, 2003). در اسپانیا و پرتغال تلاش‌ها برای جلوگیری از دوشغلگی موفق نبوده است و در سطح ملی اجرا نشده است.
- خود تنظیمی[4]: امکان این رویکرد به خصوص در شرایط درآمد بالا و در جایی که مقررات کارکنان پزشکی از سوی سازمان‌های حرفه‌ای هدایت می‌شود، مشخص شده است. این موضوع مورد بحث است که فرهنگ و اخلاق حرفه‌ای می‌تواند به عنوان عامل بازدارنده‌ای برای فعالیت‌های غیرمطلوب از جمله دوشغلگی باشد که می‌تواند عملکرد مناسب حرفه‌ای و کیفیت مراقبت را تضمین کند (Garcia-Prado and Gonzalez, 2007).
بحث و نتیجه‌گیری
با توجه به آنچه گفته شد به نظر می‌رسد در همه کشورهایی که دوشغلگی پزشکان به نحوی باعث آسیب رساندن به نظام سلامت شده است، سیاست‌گذاران سیاست‌های مناسبی را برای آن اتخاذ کرده‌اند. با توجه به تنوع سیاست‌ها، این سیاست به میزان زیادی بستگی به شرایط زمینه‌های آن کشور دارد. میزان قدرت پزشکان در بخش درمانی، میزان نفوذ پزشکان در بین سیاست‌گذاران و سیاست‌مداران، میزان قدرت حکمرانی (شامل در دستورکار قراردادن موضوع دوشغلگی، تصویب قانون، اجرای درست قانون و در نهایت نظارت بر اجرای آن) و مطالبه عمومی نقش مهمی در برخورد و عدم برخورد با دوشغلگی دارد. نکته مهم دیگر این که دوشغلگی هیچ‌گاه رها شده نیست؛ اگر هم در کشوری دوشغلگی وجود دارد، تنها در چند کشور، آن‌هم به صورت محدود و کنترل شده است. نکته بسیار قابل توجه دیگر این که تجربه کشورها طیفی از سیاست‌های مقابله با دوشغلگی است و از سیاست‌های بسیار سخت (ممنوعیت کامل) تا دوشغلگی به صورت محدود و غیرمحدود است. این نشان می‌‌دهد هر کشوری متناسب با وضعیت خود سیاست مناسب با کشور را انتخاب کرده‌است.
