الیاس هادیان شیوا و مهدی مختاری پیام | انفعال تامین اجتماعی در قبال ۴۰ میلیون بیمه شده

یاداشت الیاس هادیان شیوا و مهدی مختاری پیام پژوهشگران پژوهشکده سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت – سازمان تأمین اجتماعی یکی از مهم‌ترین نقش آفرینان نظام سلامت ایران است، بیش از 40 میلیون نفر در ایران تحت پوشش این بیمه هستند و بجز نقش خریدار خدمت، سایر خدمات رفاهی مانند بازنشستگی، از کار افتادگی و … را نیز به بیمه‌شدگان ارائه می‌دهد.

از طرفی با توجه به این که سازمان تأمین اجتماعی دارای مراکز ارائه‌کننده خدمت است، نقش ارائه خدمت را نیز به عهده دارد بنابراین به هیچ وجه نباید نقش این سازمان کوچکتر از آنکه واقعا هست نشان داده شود؛ در نظام سلامت که عدم تقارن اطلاعات بین بیمار و ارائه دهنده خدمت تقریبا از تمامی بازار‌های موجود بیشتر است، به این معنی که ارائه کننده هر نوع و هر حجمی از خدمات را که بخواهد به بیمار ارائه می‌کند و بیمار تقریبا هیچ نقشی در این مورد ندارد.

این وضعیت امکان سوء‌استفاده ارائه‌کننده خدمات را فراهم می‌سازد، به طوری که امکان دارد در ارائه خدمات منافع خود را در نظر بگیرد و مناسب‌ترین حجم و نوع از خدمت را به بیمار ارائه ندهد، به عنوان مثال امکان‌دارد ارائه‌کننده، خدمت گران‌تر را به بیمار ارائه دهد (چون درآمد بیشتری کسب می‌کند) یا حتی با انگیزه کسب درآمد خدمات غیر ضروری به بیمار ارائه دهد.

در این حالت سازمان‌های بیمه‌گر ایجاد شدند تا به عنوان نماینده بیمار و با داشتن اطلاعات مناسب نقش خریدار خدمت را ارائه کنند؛ از طرفی چون یک ساختار واحد و قدرتمند تشکیل شده است توانایی چانه‌زنی برای خرید بهترین خدمات با کمترین قیمت را نیز دارد و می‌تواند بهترین خدمت را از بهترین ارائه کننده با بهترین کیفیت خریداری کند(خرید راهبردی)؛ به عبارت دیگر بیمه‌ها، وکیل افراد هستند تا در هنگام نیاز با طرف دوم بازار که ارائه‌دهندگان خدمات سلامت هستند وارد تعامل شوند و از آنها خرید خدمت کنند.

تأمین اجتماعی تقریباً تنها نهاد مهم و اثرگذار غیر از وزارت بهداشت است که به اثرگذاری مستقیم در درمان می‌پردازد؛ در صورتی که این نهاد به هر ترتیبی کوچک یا تضعیف شود همین نظارت حداقل نیز از بین خواهد رفت البته این سازمان نیز از نقایص و کژکاردهایی رنج می‌برد که در محل خود باید بررسی و اصلاح شوند.

در این یادداشت هدف این است که به اهمیت یکی از سازمان‌های بیمه‌ای کشور یعنی سازمان تأمین اجتماعی از حیث عدد و رقم بپردازیم تا در نهایت و پس از مشخص شدن سهم این سازمان در تأمین مالی هزینه‌های سلامت، نقش آفرینی این بازیگر عرصه سلامت متناسب با سهم آن باشد و به میزان سهمی که در تأمین مالی دارد، بتواند تصمیم‌گیری و تصمیم‌سازی کند.

سازمان تأمین اجتماعی در سال‌های 95 و 96 به مقدار 194046009 و 241236087 میلیون ریال از هزینه‌های نظام سلامت را تأمین مالی کرده است؛ به عبارت دیگر این سازمان در سال 95 و 96 بیش از 17 درصد از هزینه‌های کل نظام سلامت را تأمین مالی کرده است.

اگر با جزئیات بیشتر به نقش این سازمان در کارکرد‌های مختلف در سال 96 نگاهی بیندازیم، خواهیم دید که سهم این سازمان از تأمین مالی خدمات درمانی 22.8، از تأمین مالی انواع دارو و سایرکالاهای پزشکی توزیع شده به بیماران سرپایی 15.5 و از تأمین مالی بیمارستان‌ها 30.9 درصد است.

یکی از ذی‌نفعانی که در نظام‌های سلامت اکثر کشور‌ها به دنبال ایجاد شفافیت‌های مالی و تهیه راهنما‌های بالینی است اتفاقا همین سازمان‌های بیمه‌گر هستند و بسیاری از خلاقیت‌هایی که در حوزه پرداخت به ارائه‌دهندگان خدمت، صورت گرفته است توسط همین سازمان‌ها ایجاد شده‌اند؛ طبیعی است که این سازمان‌ها بدانند که برای چه اموری باید پول پرداخت کنند؛ همین طور است در مورد پیگیری پرونده الکترونیک سلامت و تعرفه‌های حوزه سلامت که این سازمان‌ها به نمایندگی از افراد تحت پوششی که دارند باید مطالبه‌گر تحقق این امور باشند؛ در تمام این امور این سازمان‌ها باید ورود کنند؛ پس این سازمان باید در حد و اندازه‌ای که دارد، نقش ایفا کند.

حال آیا سازمان‌های بیمه‌گر وظیفه ندارند تا مخارج سلامت که در حال تأمین مالی آنها هستند را رصد کنند؟ و برای نظم یافتن مخارج به تهیه راهنمای بالینی( گاید لاین) همت بگمارند؟ آیا یکی از متقاضیان شفافیت در عرصه مخارج سلامت نباید این سازمان باشد؟

این سازمان باید نسبت به سهمی که در تأمین مالی مخارج سلامت دارد، در تصمیم‌گیری‌ها و اصلاحات ساختاری در موارد فوق به عنوان نماینده بیش از 40 میلیون نفر بیمه شده ورود کند و در پی استیفای حق افراد تحت پوشش خود باشد.