نتیجه شتابزدگی و جوگیر شدن در سیاستگذاری

  داریوش چیوایی[1]


بر تو باد دوري از عجله و شتابزدگي كه اين حالت، بيرق هميشه برافراشته و نماد تمام نماي فرصت سوزي، از دست دادن كارها و پشيماني نسبت به فرصت هاست.

(امیرالمومنین حضرت علی علیه السلام)

 

♦ طرح تحول و نگاه نازل به حل مسئله

به جرات می توان گفت که یکی از موارد شایع در اشتباهات سیاستگذاری حوزه عمومی، عدم شناخت کافی و تسلط نداشتن بر ابعاد "مسئله" است. غالبا نسبت به مسائل پیچیده تفاسیر ساده انجام می شود و در پی این موضوع، نگاه سیاستگذار به حل مسئله نیز یک نگاه نازل است. در ادامه نوشتار به یکی از مثالهای نگاه نازل به مسئله در حوزه سیاستگذاری سلامت اشاره خواهد شد.

در جریان اجرای گام نخست طرح تحول نظام سلامت، بسته ای با نام "بیمه نمودن جمعیت فاقد پوشش بیمه سلامت" اجرا شد. اجرای این بسته با هدف بیمه کردن جمعیت فاقد پوشش بیمه ای و در راستای دستیابی به پوشش همگانی سلامت [2]صورت گرفت. دستیابی به پوشش همگانی سلامت یکی از اهداف مهم نظام های سلامت در دنیا قلمداد می شود. این مهم، مستلزم بهبود دسترسی مردم به خدمات در سه بُعد است : دسترسی حداکثر جمعیت به خدمات، دسترسی به حداکثر خدمات پایه، و حفاظت مالی در دسترسی به این خدمات. سازمان جهانی بهداشت هدف خود تا سال 2030 در این سه بُعد را پوشش 100 درصدی جمعیت با 80 درصد از خدمات پایه و حفاظت مالی 100 درصدی از مردم عنوان کرده است. (سازمان جهانی بهداشت، 2014)

مطالعات سال 91 در ایران نشان داد که تنها 77.98 درصد از مردم در مناطق شهری، و در مجموع 83.15 درصد از مردم کل کشور دارای یکی از انواع بیمه پایه هستند. (موسسه ملی تحقیقات سلامت، 1390) این در حالی است که گزارشات دیگری، تعداد افرادی که دارای بیش از یک دفترچه بیمه هستند را در سال 88  تا 9 میلیون نفر برآورد می کرد. به هر صورت، فقدان وجود بیمه پایه برای بسیاری افراد در کشور روشن بود و این مهم دولت را واداشت تا نسبت به بیمه نمودن افراد فاقد بیمه اقدام نماید. اقدامی که می توانست زیربنای دستیابی به پوشش همگانی سلامت و اصلاحات مهم دیگری در نظام سلامت باشد.

یکی از 9 بسته گام اول طرح تحول سلامت به بیمه نمودن افراد فاقد بیمه پایه اختصاص داشت. در فروردین ماه سال 93، ستاد اجرایی بیمه همگانی سلامت از تمام افراد ایرانی که دارای پوشش بیمه ای نیستند دعوت نمود تا در طرح بیمه همگانی سلامت ثبت نام کنند. در نتیجه این فراخوان، بیش از 11 میلیون ثبت نام جدید به صورت رایگان در بیمه سلامت ایرانیان انجام شد ( سازمان بیمه سلامت ). این اقدام سبب شد تا بسیاری از افرادی که فاقد هر گونه پوشش بیمه ای بودند، به رایگان تحت پوشش بیمه سلامت ایرانیان در بیایند.

اما چرا این اقدام در زمره یکی از مصادیق "نگاه نازل به مسئله" تلقی می شود ؟ اجازه بدهید پس از گذشت  حدود 4 سال از اجرای طرح بیمه همگانی به برخی موارد که میتوند مصداق نگاه نازل به مسئله باشد، اشاره کنیم.  

       کاهش درآمد برای سازمانی بی رمق

نخستین پیامد اجرای این این طرح، خروج برخی بیمه شدگان از صندوق بیمه خودشان – با انگیزه عدم پرداخت حق بیمه – و ورود به برنامه بیمه رایگان بود. همانطور که پیشتر اشاره شد، بررسی های موسسه ملی تحقیقات سلامت نشان میداد که در سال 89، حدود 17 درصد از جمعیت کشور فاقد پوشش بیمه پایه بودند. با توجه به جمعیت حدود 80 میلیونی کشور، با اضافه شدن حدود 11 میلیون نفر بیمه شده جدید، انتظار می رفت که پوشش بیمه ای تا حدود 96 درصد توسعه پیدا کند. اظهارات بعدی اما نشان داد، از رقم 11 میلیون نفر بیمه شده جدید، تنها 4.4 میلیون نفر بیمه شده جدید بودند و الباقی بیمه شده های جدید، افراد از پیش بیمه شده ای بودند که با رایگان شدن بیمه سلامت، مبادرت به ثبت نام در بیمه رایگان نموده بودند. بنابراین و با احتساب حق بیمه سرانه 13000 تومان برای هر نفر، کاهش درآمد بیمه های سلامت کشور تنها برای یکسال مبلغی بیش از هزار میلیارد تومان برآورد می شود.

      دولتی کردن تامین مالی که مردمی بود

 زمانی که صحبت از خروج 6.6 میلیونی از صندوق های بیمه ای کشور می شود، کاهش درآمد بیمه ها تنها یکی از عوارض این چالش است. شاید مهم ترین عارضه این اتفاق، دولتی شدن تامین مالی بیمه ها در نظام سلامت است. در حالی که تامین مالی که از سوی مردم صورت می گیرد به نسبت پایدار تر و متضمن مشارکت بلند مدت مردم در سازوکارهای اجتماعی است، تامین مالی دولتی برای صندوق های بیمه، یک منبع ناپایدار و عموماً عقب تر از هزینه ها است. مصداق بارز و بزرگتر این مسلئه، بدهی بیش از صد هزار میلیارد تومانی دولت به صندوق تامین اجتماعی است که گواه ناتوانی دولت در پایداری تامین هزینه بیمه ها است. حال اینکه مردم اصولا نمی توانند به بیمه ها بدهکار بمانند.

      فرصت سوزی برای اصلاح درونی سازوکارهای حاکم بر ارائه خدمت

همواره صحبت برای اجرای قوانینی همچون پزشک خانواده و نظام ارجاع در کشور در جریان است. همچنین استفاده از ابزارهایی مانند راهنماهای بالینی نیز مدتهاست که از دغدغه های مهم مدیریت نظام سلامت به شمار می رود. لکن امکان عملیاتی شدن چنین تغییراتی با چنین عمق و وسعتی در اندازه کل کشور، نیازمند فرصت مناسب می باشد. فرصتی که متضمن حمایت سیاسی، حمایت اقتصادی و آمادگی اجتماعی برای بروز این تغییرات باشد.

پر بیراه نیست اگر اجرای گام اول طرح تحول نظام سلامت را مصداق یک فرصت طلایی بی نظیر برای نظام سلامت جهت انجام اصلاحات سازوکاری و ساختاری بدانیم. طرحی که با حمایت بالاترین سطوح سیاستی کشور و تامین بودجه حدود 8000 میلیارد تومانی فقط برای نیمه دوم سال 93 و البته حمایت گسترده رسانه ای و ایجاد یک وفاق اجتماعی در کشور جریان پیدا کرد. در چنین فضای مناسبی، انجام اقدامات اصلاحی عمیق تری از "فراخوان برای بیمه رایگان" انتظار می رفت. چه اینکه، گره زدن استفاده از بیمه رایگان به ورود به نظام ارجاع می توانست یک گام مهم در توسعه نظام ارجاع، و همچنین یک گذرگاه برای غربال متقاضیان استفاده از بیمه رایگان باشد. که البته هرگز محقق نشد.

در یادداشت بعدی به روند طی شده سازمان بیمه سلامت در جریان طرح تحول سلامت در خصوص سه پارامتر وسعت پوشش بیمه ای، تعداد خدمات و مراکز تحت پوشش و عمق پوشش خواهیم پرداخت تا تمایزات تصویر امروز بیمه سلامت نسبت به قبل از شروع طرح تحول سلامت و در جریان اجرای این طرح واضح تر شود.

 

♦ افزایش هزینه های بیمه سلامت

بررسی حسابهای مربوط به سازمان بیمه سلامت در سالهای اخیر، بیانگر رشد شدید هزینه های این سازمان در طول اجرای طرح تحول سلامت است. روند رشد کل هزینه های بیمه سلامت طی طرح تحول بیانگر این مسئله است که هزینه های کل این سازمان طی اولین سال اجرای گام سوم طرح تحول رشدی بیش از هر زمان را نجربه کرده است. (بیمه سلامت ایران، 1395) نرخ رشد هزینه های بیمه سلامت در سال 93 بیش از 106 درصد بوده، این در حالی است که میانگین نرخ رشد سالیانه هزینه های این سازمان در سالهای بین 90 تا 92، کمتر از 23 درصد بوده است. (بیمه سلامت ایران)

وضعیت مبهم مالی سازمان بیمه سلامت، اظهار نظر های مختلفی در خصوص وضعیت مالی و بدهی های این سازمان را سبب شده است. بر اساس اطلاعات استخراج شده از ارائه گزارشات مسئولین این سازمان، در صورت ادامه روند فعلی، در سال 96 هزینه های بیمه سلامت به بیش از 20 هزار میلیارد تومان خواهد رسید. جمع بندی اطلاعات بدست آمده در خصوص عملکرد هزینه ای سازمان بیمه سلامت و بدهی های این سازمان از سال 89 تا 96 در جدول ذیل گردآوری شده است.

♦ آیا افزایش تعداد بیمه شدگان در گام نخست طرح تحول، علت افزایش هزینه بیمه سلامت و کسری شدید بودجه این سازمان بود ؟

پس از بروز کسری منابع در بیمه سلامت در جریان طرح تحول، مسئولین وزارت بهداشت، عملکرد سازمان بیمه سلامت، بیمه شدگان جدید و افزایش بسته خدمات را علت افزایش هزینه های بیمه سلامت برشمردند.

افزایش سرسام آور سرانه هزینه بیمه سلامت، شاهدی بر عدم ارتباط تعداد بیمه شدگان با افزایش هزینه بیمه ها

نمودار فوق نشان دهنده سرانه هزینه صندوق های بیمه سلامت ایرانیان بین سالهای 78 تا 94 است. نکته اول اینکه، هزینه سرانه صندوق ارتباط مستقیمی با تعداد بیمه شدگان ندارد و با احتساب سرانه، عملا تاثیر افزایش تعداد بیمه شدگان از بین رفته است. آنطور که واضح است، هزینه تمام صندوق ها به یکباره از سال 92 به سال 93 – در سال اجرای گام سوم طرح تحول – و همچنین از سال 93 به 94 – نخستین سال اجرای کامل کتاب ارزش های نسبی - رشد قابل توجهی داشته است، به طوری سرانه کل هزینه های بیمه سلامت از 106067  ریال در سال 92 به  191797  (رشد بیش از 80 درصدی در یک سال) در سال 93 و 264735 در سال 94 (رشد 149.5 درصدی طی دو سال) رسیده است. چنین روندی در تمام صندوق های این بیمه مشاهده می شود، حال اینکه بیمه شدگان رایگان جدید در طرح تحول سلامت تنها به یک صندوق – بیمه سلامت همگانی- اضافه شده اند، لذا درصورتی که اضافه شدن این بیمه شدگان علت افزایش هزینه ها باشد، بایستی رشد هزینه ها در این صندوق انجام شده باشد. (بیمه سلامت ایرانیان)

نمودارهای فوق بیانگر رشد هزینه های سرانه می باشد، این گفتار بدان معناست که موضوع افزایش تعداد بیمه شدگان اساسا در این آمارها دخیل نیست و هزینه ها به نسبت یک فرد سنجیده شده است.

انتشار اوراق قرضه برای تسویه بدهی بیمه سلامت به بیمارستان ها

کسری بودجه بی سابقه ای که بر اثر افزایش ناگهانی هزینه های بیمه سلامت برای این سازمان ایجاد شده بود و موجب اثر گذاری روی عملکرد بیمارستانهای دولتی نیز شده بود، دولت را مجبور به انتشار اوراق قرضه برای تسویه بدهی این سازمان نمود. این تصمیم درحالی برای نخستین بار در تاریخ نظام سلامت و پس از اجرای گام سوم طرح تحول اخذ می شد که اقتصاد دانان نسبت به انجام چنین اقدامی هشدار دادند. [1]

بخش مهمی از آثار و پیامدهای اقتصادی طرح تحول سلامت، متوجه دولت و دستگاه های عمومی کشور شده است که در ادامه این گزارش به بررسی برخی از این آثار خواهیم پرداخت. شاید بتوان گفت که آسیب اصلی در جریان اجرای طرح تحول سلامت متوجه نظام بیمه ای کشور شد، جائی که با دامن زدن به ناکارآمدی بیمه های درمان، زنجیره ای از ناکارآمدی در نظام سلامت تشدید شد که به ترتیب به ناکارآمدی بیمارستانها و سازمانهای ارائه خدمت و درنهایت عقب نشینی تدریجی از اجرای طرح تحول سلامت و عدم پذیرش بیماران در برخی موارد منجر شد. از طرفی برخی مسئولین علت بروز چنین مشکلاتی را که در پی طولانی شدن و انباشت معوقات بیمه ها به بیمارستان ها رخ می داد، ناشی از ثبت نام 11 میلیون بیمه شده جدید در سازمان بیمه سلامت می دانستند، و از طرف دیگر شواهدی وجود دارد که علت بروز این وضعیت را، اجرای گام سوم طرح تحول و افزایش متوسط 2.5 برابری تعرفه های درمان به یکباره می داند.

سیاستهای مبتنی بر تزریق منابع مالی محکوم به شکست هستند

بیمه سلامت همگانی ، مصداق شتابزدگی و جوگیر شدن

آیا بیمه شدگان علت ورشکستگی بیمه و طرح تحول سلامت بودند ؟ (خیر)


 

[1] پژوهشگر گروه سیاست پژوهی اجتماعی پژوهشکده سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت

[2] Universal Health Coverage

جدول :

[3] حاصل کسر رقم اعلام شده به عنوان بدهی پایان سال 92، از رقم اعلام شده به عنوان بدهی پایان سال 93

[4] اظهارات مدیرعامل بیمه سلامت در ارومیه

[5] منبع : گزارش تقکیکی هزینه بیمه سلامت

[6] رقم مربوطه حاصل جمع بودجه سازمان بیمه سلامت و کسری سالیانه این سازمان است

[7] با توجه به کسری انباشته 5700 میلیارد تومانی تا پایان 94 و اظهارات مدیرعامل بیمه سلامت مبنی بر وجود بدهی 1415 میلیاردی تا پایان سال 93، می توان نتیجه گرفت تنها بدهی ایجاد شده در این سال 4285 میلیارد تومان بوده.

[8] اظهارات مدیرعامل بیمه سلامت در نشست خبری مشهد

[9] اظهارات مدیرعامل سابق بیمه سلامت در رشد 14 درصدی اعتبارات در لایحه بودجه نسبت به سال پیش تر چنین رقمی به دست می دهد.

[10] حاصل بودجه سال و کسری اعلام شده

[11] اظهارات مدیرعامل بیمه سلامت در ارومیه

[12] اظهارات مدیر عامل بیمه سلامت در نشست خبری مشهد

[13] اظهارات مدیر عامل بیمه سلامت در نشست خبری مشهد

[14]  فرشاد مومنی اقتصاد دان : « از نظر کارشناسی این رویه (فروش اوراق مشارکت برای تامین مالی هزینه های جاری) چیزی جز برنامه پیشروی در باتلاق نیست و هزینه های جاری هم همانطور که از نامشان برمی آید، «هزینه» و «جاری» هستند و در ذات خود زایندگی در درآمد ندارند؛ بنابراین وقتی که در مناسبات ربوی قرار می گیرند، یعنی با قرضی تامین می شوند که باید همراه با اصل و فرع آن بازپرداخت شود، به معنای آن است که سیستم در حال هدایت به سمت انحطاط و سقوط است.»

کانال تلگرام

پژوهشکده سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت

Hekmat_ac@

 

مأموریت پژوهشکده

پژوهشکده سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت، سازمانی است یادگیرنده ،دانش بنیان، آینده نگر و منحصر به فرد در سطح کشور، ‌متکی به نیروی انسانی متعهد، جوان و بهره مند از دستاوردهای نوین علمی که از طریق شناسایی،‌ جذب، تربیت، شبکه سازی و نگهداشت نیروی انسانی و نیز توسعه و کاربردی نمودن دانش سیاستگذاری که در جهت کارآمدسازی نظام جمهوری اسلامی ایران سازماندهی شده است.
این پژوهشکده با التزام به مبانی حکمی و ارزشهای انقلاب اسلامی و اخلاق اسلامی و پایبند به منافع عامه، بهبود مستمر و توسعه دانش سیاستگذاری ایرانی- اسلامی را سرلوحه خویش قرارداده و از طریق ایده پردازی، کادرسازی، نهادسازی و با ایجاد ارتباطات موثر بامراکز اصلی سیاستگذاری پاسخگوی نیازهای سیاستگذاران بوده و در جهت تحقق آرمانهای انقلاب و نظام گام بر میدارد.

معرفی پژوهشکده

 پژوهشکده  سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت توسط جمعی از فارغ‌التحصیلان دانشگاهی با هدف اصلی کارآمدسازی نظام مقدس جمهوری اسلامی ایران از طریق انجام پژوهش‌های کاربردی با رویکرد آینده پژوهی و حل مسأله تأسیس شده است

http://hekmatac.ir/images/1421587489_mail-32.pngاین آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید

http://hekmatac.ir/images/1421587498_phone-32.png021-66974328