حسین بوذرجمهری
1)  پیشینه
در انگلستان بیماران می توانند اطلاعاتی از هر جراح در مورد تعداد عمل های جرّاحی انجام شده توسط او و همچنین نرخ مرگ و میر در جراحی‌های آنها را مشاهده کنند [1]. انتشار این اطلاعات اتفاق بزرگی در تاریخ نظام طبّ ملّی  و حرفه ی پزشکی بوده است [2] در حرفه ی پزشکی، دیده شدن اهمیّت بسیاری دارد زیرا منجر می شود پزشکان خود را در سطحی کارآ تنظیم نمایند. منشأ اصلی انتشار اطلاعات نتایج خدمات پزشکی در انگلستان به تحقیق و تفحّص عمومی از بیمارستان سلطنتی بریستول باز می گردد [3].
بیمارستان سلطنتی بریستول، بیمارستانی مشهور با تاریخچه و سابقه ای درخشان است. این بیمارستان از سال 1735 میلادی (270 سال پیش) پاسخگوی نیازهای بهداشتی و درمانی مردم بریستول و جنوب غرب انگلستان بوده و همچنین مرکزی ملّی و بین المللی برای تحقیقات و نوآوری های بالینی بوده است امّا متأسفانه نام این بیمارستان امروزه در انگلستان و دیگر جاها یادآور رشته ای از فجایع در حوزه عمل جرّاحی قلب کودکان در اواخر دهه 1980 و اوایل 1990 میلادی است که طیّ آن بسیاری از کودکان جان خود را از دست داده اند [4].
در اواخر دهه 1980 برخی از کارکنان بالینی در بیمارستان سلطنتی بریستول، مخصوصاً متخصص جدیدالورود بیهوشی بیمارستان به نام استفان بالسن ، در خصوص کیفیت عمل های قلب دو جرّاح بیمارستان ابراز نگرانی کردند. نتایج عمل های قلب کودکان در مقایسه با جراحی‌های دیگر مراکز تخصصی انگلستان وضعیت نامطلوبی داشتند؛ به خصوص نرخ مرگ و میر بسیار بیشتر بود. مابین سال های 1984 الی 1995 کشمکش های بسیاری بین جراحان، متخصصان بیهوشی، متخصصین قلب و مدیران این بیمارستان درگرفت. دانشکده سلطنتی جراحان و وزارت بهداشت  کشور وارد ماجرا شدند و رسانه ها نیز از این نگرانی-ها مطّلع گشتند. با وجود ایجاد توافق بین طرفین امّا برخلاف روند توافق شده، در سال 1995 کودک دیگری نیز مورد عمل جراحی قرار گرفت و فوت شد. بدین ترتیب تحقیق و تفحّص خارجی از بیمارستان شکل گرفت و نظر رسانه های ملّی و محلی بصورت گسترده به این مسئله جلب شد. والدین برخی از کودکان به انجمن پزشکان عمومی شکایت کردند که در سال 1997 موجب بازجویی از این بیمارستان شد به خصوص در مورد 53 کودکی که 29 نفر از آنها فوت شدند و چهار نفرشان از آسیب شدید مغزی رنج می بردند. انجمن جراحان عمومی 3 پزشک را به دلیل تخلّف های حرفه ای جدّی مقصّر شناخت که دو نفر از آنها جرّاح و یک نفر مدیر اجرایی وقت بیمارستان بود [4].
زمانی که خطای بزرگی در سازمان های بهداشتی و درمانی نظام طبّ ملّی انگلستان رخ می دهد، معمولاً تحقیق و تفحّص از چنین اتّفاقاتی را به دنبال خود دارد. وظیفه ی این نوع تحقیقات، واضح کردن رویدادِ واقع شده، معیّن نمودن علل ریشه ای چنین خطاهایی و همچنین ارائه ی پیشنهاداتی جهت تغییر در سیاست ها و یا رویه ها به گونه ای است که جلوی چنین خطاهایی را در آینده بگیرد و یا حدّاقل وقوع آنها را کاهش دهد [5]. بنابراین وزیر بهداشت  این کشور تحقیق و تفحّصی عمومی را به دست پروفسور یان کندی ، استاد حقوق، اخلاق و سیاست پزشکی در دانشگاه لندن برقرار کرد. این تحقیق و تفحّص با هزینه-ای بالغ بر 14 میلیون پوند از سال 1998 آغاز گشت و در سال 2001 با حدود 200 توصیه برای NHS در 540 صفحه انتشار یافت [4].
طیّ دوره ای که این اتفاقات در بیمارستان بریستول به وقوع می پیوستند، ساختارهای نظارتی با عنوان «ممیّزی بالینی» در انگلستان به تازگی ایجاد شده بودند امّا با این وجود این ساختارها به «سگ هایی که ]به موقع نیاز[ پارس نکردند» تشبیه شدند. در این مدت، ممیزی های بالینی هرگز در مورد نگرانی های عمل قلب کودکان اقدامی صورت ندادند [4]. شواهد حاکی است که استفان بالسن، نخستین افشاگر تخلفات  این واقعه، در همان سال 1990 رئیس کمیته ممیزی بالینی را از نگرانی های خود آگاه ساخته بود [6]. امّا زمانی‌که ساختارهای نظارتی متمرکز نتوانستند به وظایف خود عمل کنند، این پزشک، رسانه‌ها و افکار عمومی را از این جریان مطلع ساخت. این مسئله به خوبی نواقص نظارت متمرکز و مزایای نظارت غیرمتمرکز را نشان می‌دهد. شفافیت باعث می‌شود اطلاعات در دسترس مردم قرار بگیرد و آنها وظایف نظارتی را بر عهده بگیرند. قطعاً جان مردم و فرزندانشان برای خودشان مهم‌تر است تا سازمان‌های نظارتی؛ بنابراین آنها تلاش می‌کنند وظایف نظارتی خود را به درستی انجام دهند چون از این کار «نفع» می‌برند امّا ساختارهای نظارتی چنین منفعتی از کار خویش نمی‌برند و احتمال دارد اهمال‌کاری کنند. بنابراین شفافیت و ارائه‌ی اطلاعات به عموم مردم برای جلوگیری از خطاها و فسادها امری ضروری است. البته نظارت غیرمتمرکز و مردمی جایگزینی برای نظارت متمرکز نمی‌باشد بلکه این دو باید مکمل یکدیگر باشند. مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی در گزارشی به نام «استفاده از ظرفیت های مردمی برای مبارزه و پیشگیری از فساد (بررسی تجربیات کشورهای منتخب)» به‌طور مبسوط به این موضوع و جوانب آن پرداخته است. طبق گزارش سال  2012 «انجمن بازرسان گواهی شده تخلف»  که در آن  1388پرونده از  96 کشور مورد بررسی قرار گرفته است 43 درصد از تخلفات کشف شده از طریق ظرفیت مردمی گزارش‌گران تخلف  گزارش شده‌اند (نمودار1) [7].


از آنجایی که اطلاعات، بعنوان نخستین خشت هر سامانه کنترل کیفیت و استاندارد، نقش کلیدی دارد و به دلیل ناکارایی ها نظارتی، یکی از اصلی ترین توصیه های تفحّص وزارت بهداشت انگلستان از اتفاقات بیمارستان بریستول مربوط به ایجاد ساختارهای اطلاعاتی دقیق در NHS بود: ایجاد «دفتری مستقل برای پایش عملکرد خدمات سلامت» که با دانشگاه ها و سازمان های متخصصین ارتباط داشته باشد؛ این همکاری برای اعتبار داشتن فرایند حیاتی است [3].
پس از این وقایع، با شروع اجرای کامل قانون دسترسی آزاد به اطّلاعات  در سال 2005، برای اوّلین بار درخواستِ انتشار نرخ مرگ و میر مربوط به هر جرّاح در انگلستان در همان سال ارائه شد و اوّلین درخواست برای این انتشار نیز به جرّاحی قلب، باز می گشت و اطلاعات مربوط به نرخ مرگ و میر جراحان انگلستان برای نخستین بار از طریق خبرگزاری گاردین به اطلاع عموم مردم کشور رسید [8]. در آن زمان این رویداد بعنوان نگاهی اجمالی به حیاط خلوت پزشکیِ خودگردان محسوب می شد. طیّ سال های آتی موفقیت در کاهش نرخ مرگ و میر جرّاحی قلب چشم گیر بود [1]. هم‌اکنون داده‌های عملکردی ارائه‌دهندگان خدمت در سامانه‌ی اینترنتی مخصوص NHS.uk منتشر شده و در دسترس عموم قرار می‌گیرند.


2)  انتشار داده‌ها
وبسایت NHS.uk یکی از وبسایتهای اصلی زیرمجموعه طب ملی انگلستان است که خود را با عنوان «انتخاب‌ها»  معرفی می‌کند (شکل 1). در این سامانه علاوه بر داده‌های عملکردی ارائه‌دهندگان خدمت، امکانات الکترونیک دیگری نیز وجود دارند، از جمله آموزش‌های بهداشتی و درمانی لازم برای عموم مردم، آموزش «حقوق» مردم و بیماران در نظام طب ملّی به آنها، اخبار سلامتی، امکانات ثبت‌نام جهت امور خیریه و اهداء عضو یا اهداء خون، خدمات دولت الکترونیک از جمله دریافت کارت الکترونیک بیمه سلامت، پرونده‌ی الکترونیک سلامت، تعیین وقت ملاقات با پزشک و ... . با این حال مهم‌ترین خدمتی که از طریق این سامانه ارائه می‌شود که باعث می‌شود نام «انتخاب‌ها» برازنده‌ی آن باشد، انتشار اطلاعات عملکرد خدمت‌گزاران است. این وبسایت، مجموعه‌ای از اطلاعات را در مورد خدمت‌گزاران بصورت متمرکز، مطمئن، دقیق، به روز و قابل مقایسه در اختیار کاربران قرار می‌دهد تا بتوانند خدمت‌گزاران مختلف را در شاخص‌های موجود با یکدیگر مقایسه کرده و «انتخاب»های درستی داشته باشند. یکی از نکات مهم در این سامانه، رعایت اصل «پنجره‌ی واحد»  است به این معنا که اطلاعات بیمارستان‌ها و خدمات مرتبط مورد نیاز مردم به صورت «یک‌جا» در این سامانه موجود است و بیماران به راحتی می‌توانند اطلاعات مورد نیاز خود را از یک درگاه واحد «دریافت» و «مقایسه» نمایند و نیاز ندارند برای دسترسی به این اطلاعات چندین پایگاه اینترنتی را جستجو کنند.
مردم می‌توانند در سامانه‌ی NHS.uk با مراجعه به بخش‌های مربوط به یافتن پزشک یا مرکز ارائه‌دهنده‌ی خدمت، نزدیک‌ترین و مناسب‌ترین مرکز ارائه‌دهنده را بیابند و از طریق ابزار نوبت‌دهی برخط، وقت ملاقات تعیین نمایند. بعنوان مثال در شکل 2 عملکرد جراحان عروق با نام پزشکان و کد یکتا و محل طبابت آنها قابل مشاهده است [9]

و در شکل 3 صفحه‌ی مربوط به بیمارستان‌های شهر منچستر انگلستان نمایش داده شده‌اند [10].

همانطور که مشاهده می‌شود داده‌های مختلفی از یک بیمارستان برای مردم شفاف شده است. از جمله‌ی مهم‌ترین و حساس‌ترینِ این داده‌ها، نرخ مرگ و میر  می‌باشد. لازم به ذکر است که شاخص‌های نمایش داده شده در شکل 3 تنها بخشی از شاخص‌های مربوط به بیمارستان‌هاست که با عنوان شاخص‌های کلیدی (Key Facts) در قسمت موضوعات (Topics) مشخص شده است و می‌توان بیمارستان‌ها را در شاخص‌های دیگری نیز مورد بررسی و مقایسه قرار داد. با توجه به داده‌های شکل 3، بیمارستان عمومی شمال منچستر در شاخص مرگ و میر حائز وضعیت مطلوب نبوده امّا از در شاخص نظر بیماران، رتبه‌ی بهتری نسبت به درمانگاه سطلنتی منچستر کسب کرده است و بیمارستان بریج‌واتر نیز هیچ‌گونه اطلاعاتی در این شاخص‌ها ندارد. دیگر امکانات بیمارستان‌ها همچون پارکینگ و امکانات مخصوص معلولین و ناشنوایان به صورت آیکن یا نماد در پایین نشانی و شماره تلفن بیمارستان‌ها ذکر شده است. همچنین نام هر بیمارستان به پروفایل مخصوص بیمارستان که حاوی اطلاعات تقصیلی است پیوند  شده است. در بالا و گوشه‌ی سمت راست، گزینه‌ی Export داده‌ها جهت استفاده از آنها در فعالیت‌های دقیق‌تر و علمی‌تر قرار گرفته است. همچنین امکان مشاهده‌ی نتایج بیمارستان‌های منچستر روی نقشه وجود دارد (شکل 4).

جزئیات و امکانات دیگری در سایت NHS.uk نیز وجود دارند امّا در این مجال به کلیات اکتفا می‌شود و نیاز است جزئیات در موقعیت مقتضی بحث شوند چه اینکه بررسی جزئیات سامانه‌ی NHS.uk و تجربه‌ی انگلستان خود پژوهش کامل و مجزایی را طلب می‌نماید.
در پایگاه اینترنتی NHS.uk با جستجوی خدمت‌گزار در مکان مورد نظر یا با مراجعه به صفحه‌ای به نام My NHS می‌توان عملکرد بخش‌های مختلف بهداشتی و درمانی نظام طب ملّی انگلستان را مشاهده کرد. شاخص‌های عمومی این سامانه برای مقایسه‌ی بیمارستان‌ها احصاء شدند. 62 شاخص عمومی و 133 شاخص تخصصی برای مقایسه‌ی بیمارستان‌ها وجود داشتند (در مجموع 195 شاخص). شاخص‌های عمومی شامل مواردی همچون رتبه‌بندی کمیته‌ی بازرسی کیفیت درمان (CQC)، نرخ مرگ و میر، درصد توصیه شدن بیمارستان توسط کارکنان، کنترل عفونت، نظافت، درصد بیماران بستری که این بیمارستان را به آشنایان توصیه می‌کنند، گزارش پیامدهای درمان از طرف بیماران و حتی کیفیت غذا بودند [10]. در پروفایل هر بیمارستان نیز امکانات بیمارستان شامل مواردی همچون خدمات و دپارتمان‌ها، خدمات معلولین، مشاوره، خدمات مذهبی و نظرات تشریحی و تفصیلی مردم در مورد بیمارستان وجود دارند [11].

امّا شاخص‌های مربوط به تخصص‌های پزشکی (شامل 133 مورد) در بخش مجزایی آورده شده‌اند. در واقع با انتخاب تخصص مورد نظر امکان مقایسه‌ی تمامی خدمت‌گزاران (چه بیمارستان و چه کلینیک‌ها و درمانگاه‌ها) با یکدیگر وجود دارد. این تخصص‌های پزشکی شامل جراحی اعصاب، روان‌درمانی (IAPT)، سکته‌ی مغزی، جراحی عروق و جراحی قلب، تعویض مچ پا، تعویض شانه، تعویض آرنج، تعویض زانو، شکستگی لگن، تعویض لگن، جراحی دستگاه ادراری تناسلی، جراحی سرطان مری-معده، جراحی چاقی، جراحی سرطان کولورکتال، سرطان ریشه و زایمان بودند. هر تخصص پزشکی شامل شاخص‌هایی برای مقایسه‌ی عملکرد بیمارستان‌ها است که متفاوت از دیگر تخصص‌های پزشکی است.
پزشکان عمومی که در انگلستان به عنوان دروازه‌بان   خدمات سلامت هستند، سازوکار ویژ‌ه‌ای دارند. برای مقایسه‌ی عملکرد پزشکان عمومی و انتخاب پزشک، 18 شاخص در این سامانه وجود دارند. شاخص‌هایی مانند رتبه‌ی بازرسی کمیته‌ی کیفیت درمان (CQC)، رضایت بیماران، شاخص‌های مربوط به غربالگری، ایمن‌سازی و واکسیناسیون انجام شده توسط پزشک. برای پزشکان متخصص نیز 93 شاخص یافت شد که مربوط به گروه‌های تخصصی همچون موارد اشاره شده درباره‌ی بیمارستان بودند (در مجموع 111 شاخص). در هر کدام از این تخصص‌ها، امکان مشاهده و مقایسه‌ی عملکرد مراکز ارائه‌دهنده‌ی خدمات و پزشکان (با نام و جزئیات کامل مشخصات پزشک) وجود دارد. برای مثال با مراجعه به بخش جراحی قلب، امکان مقایسه‌ی نرخ مرگ و میر  بیماران مربوط به هر جراح وجود دارد.
علاوه بر شاخص‌های مذکور در این سامانه شاخص‌های دیگری در حوزه‌های دندان‌پزشکی، سلامت روان، خانه‌های مراقبت، CCGها  و دیگر حوزه‌های خرد و کلان موجود هستند که بررسی جامع آن‌ها از محدوده‌ی این پژوهش خارج است امّا جهت ایجاد شفافیت در نظام سلامت ایران، مطالعه و بررسی تمامی حوزه‌ها ضروری می‌نماید.

پایان قسمت اول. در قسمت دوم مواردی شامل معرفی برخی افراد و سازمان‌هایی که نقش کلیدی در ایجاد این شفافیت داشته‌اند به همراه نتایج و پیامدهای این شفافیت در انگلستان و درس‌هایی از این تجربه تشریح خواهند شد.

3)  منابع
1    Bridgewater B, Irvine D, Keogh B. (2013). NHS transparency: Not yet perfect, but a huge step forward. Bmj journal, 347.
2    NHS Commissioning Board. Everyone counts: planning for patients 2013–2014. 2012. 2013.
3    Teasdale G. (2002). Learning from Bristol: report of the public inquiry into children's heart surgery at Bristol Royal Infirmary 1984-1995. British journal of neurosurgery journal, 16(3), 211-6.
4    Walshe K, Offen N. (2001). A very public failure: lessons for quality improvement in healthcare organisations from the Bristol Royal Infirmary. Quality in Health Care journal, 10(4), 250-6.
5    Martin JP, Evans D. (1984). Hospitals in trouble: Martin Robertson & Company Limited.
6    Kennedy I. (2001). The Report of the Public Inquiry into children's heart surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984-1995: Stationery Office.
7    استفاده از ظرفیت های مردمی برای مبارزه و پیشگیری از فساد (بررسی تجربیات کشورهای منتخب). (1396). مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی. [دسترسی در تاریخ:  1396/07/24] قابل دسترسی از طریق: http://rc.majlis.ir/fa/mrc_report/show/1031692.
8    Heart surgery data: non risk adjusted,. (2005). The Guardian. [Accessed: 1396/07/21] Retrieved from http://www.theguardian.com/society/2005/mar/16/NHS2.
9    Performance of vascular surgery. My NHS. [Accessed: 1395/11/02] Retrieved from https://www.nhs.uk/service-search/performance/results?resultsViewId=1128. Archived at http://www.webcitation.org/6ngctPVLP.
10    Hospitals key Facts. My NHS. [Accessed: 1395/10/29] Retrieved from https://www.nhs.uk/service-search/scorecard/results/1015. Archived at http://www.webcitation.org/6t9Sm6wgT.
11    My NHS. Hospitals profile. [Accessed: 1395/10/29
] Retrieved from http://www.nhs.uk/Services/hospitals/Overview/DefaultView.aspx?id=924.

کانال تلگرام

پژوهشکده سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت

Hekmat_ac@

 

مأموریت پژوهشکده

پژوهشکده سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت، سازمانی است یادگیرنده ،دانش بنیان، آینده نگر و منحصر به فرد در سطح کشور، ‌متکی به نیروی انسانی متعهد، جوان و بهره مند از دستاوردهای نوین علمی که از طریق شناسایی،‌ جذب، تربیت، شبکه سازی و نگهداشت نیروی انسانی و نیز توسعه و کاربردی نمودن دانش سیاستگذاری که در جهت کارآمدسازی نظام جمهوری اسلامی ایران سازماندهی شده است.
این پژوهشکده با التزام به مبانی حکمی و ارزشهای انقلاب اسلامی و اخلاق اسلامی و پایبند به منافع عامه، بهبود مستمر و توسعه دانش سیاستگذاری ایرانی- اسلامی را سرلوحه خویش قرارداده و از طریق ایده پردازی، کادرسازی، نهادسازی و با ایجاد ارتباطات موثر بامراکز اصلی سیاستگذاری پاسخگوی نیازهای سیاستگذاران بوده و در جهت تحقق آرمانهای انقلاب و نظام گام بر میدارد.

معرفی پژوهشکده

 پژوهشکده  سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت توسط جمعی از فارغ‌التحصیلان دانشگاهی با هدف اصلی کارآمدسازی نظام مقدس جمهوری اسلامی ایران از طریق انجام پژوهش‌های کاربردی با رویکرد آینده پژوهی و حل مسأله تأسیس شده است

http://hekmatac.ir/images/1421587489_mail-32.pngاین آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید

http://hekmatac.ir/images/1421587498_phone-32.png021-66974328