حسین بوذرجمهری

1.    مقدمه

پس از معرفی دلایل و ریشه‌های خودارجاعی در مقاله‌ی پیشین، در این مقاله به برخی راهکارها برای مدیریت تعارض منافع در این زمینه پرداخته می‌شود. از آنجایی که خودارجاعی پزشکان، خود مصداقی از تعارض منافع در نظام سلامت است در این مقاله در بعضی موارد از عنوان کلّی‌تر تعارض منافع یاد شده است. مجموعه راهکارهای مدیریت تعارض منافعِ خودارجاعی را می‌توان به سه دسته تقسیم کرد. نخست راهکارهای مرتبط با شفافیت هستند زیرا ابتدا باید فضای فعلی شفاف گردد تا بتوان تشخیص درستی از وضعیت بیماری فعلی نظام سلامت داشت و تجویز درست متناسب با آن را ارائه کرد. سپس راهکارهای محدودیت وجود دارند که تجویزی هستند و به محدود کردن مشاغل و درآمدهای اشخاص یا سازمان‌ها مرتبط هستند. پس از آن در دسته‌ی سوم اصلاح قواعد و مقررات وجود دارند به گونه‌ای که با اصلاح نهادی بتوان موقعیت‌های خودارجاعی را پیشاپیش از بین برد یا به حداقل رساند.

2.    شفافیت

راهکار شفافیت گرچه برای کشف موارد فسادزا الزامی است امّا می‌توان کاربرد اصلی آن را در پیشگیری از فساد معرفی کرد. کشورهای مختلفی از راهکار شفافیت به منظور مدیریت خودارجاعی استفاده می‌کنند. به عنوان مثال انجمن پزشکي امريکا، کالج پزشکان امريکا، شوراي اعتباربخشي آموزش و پرورش و دفتر بازرسي عمومي وزارت بهداشت آن کشور حتي مواردي از قبيل هديه از جمله خورد و خوراک، پرداخت پول براي حضور در سخنرانيها و کنفرانسها، آموزش مداوم براي پزشکان بدون پرداخت هزينه، پرداخت براي سفر به جلسات و بورسهاي تحصيلي، خدمات دارويي، کمک‌هاي مالي براي پروژههاي پژوهش و دستمزد براي مشاوره را نيز از مصاديق تعارض منافع برشمرده و افشاي آنها را ضروري مي‌دانند.

1-2.    شفافیت مشاغل همزمان، درآمدها و هدایای دریافتی

اعلام عمومی درآمد و هدایای دریافتی و شفافیت مشاغل و سهامداری یکی از راهکارهای مدیریت خودارجاعی پزشکان است. به عنوان مثال در آلمان، انتشارات اشپیگل آنلاین و مرکز تحقیقات «اصلاح‌کننده» برای اولین بار پایگاه داده‌ای را بصورت مشترک ارائه کردند که شامل اسامی بیش از 20 هزار پزشکی بود که در سال 2015 میلادی از شرکت‌های دارویی پول دریافت کرده بودند [1 ، 2]. در نمونه‌ی دیگری می‌توان به برنامه پرداخت باز (شفاف) اشاره کرد. این برنامه پس از تصویب قانون Affordable Care Act راه‌اندازی شد. طبق این قانون پرداختی‌های بیش از 10 دلار به پزشکان می‌بایست افشا گردد. در این برنامه، اطلاعات مربوط به پرداختی‌های شرکت‌های داروسازی و تجهیزات پزشکی به پزشکان و بیمارستانهای آموزشی در قالب هزینه‌های مسافرتی، تحقیقاتی، هدایا، هزینه سخنرانی و وعده‌های غذایی جمع‌آوری می‌گردد. همچنین سهامداری پزشکان و افراد نزدیک به آنها در شرکت‌های مرتبط با حوزه سلامت نیز ارائه می‌شود. اطلاعات جمع‌آوری شده، سالانه در سایت اطلاعات پرداخت باز 1 در معرض دید عموم مردم قرار گرفته و به راحتی قابل جستجو است. پس از آغاز این برنامه در سال 2013 بیش از 28 میلیون ثبت در این سایت صورت گرفته که ارزش دلاری آن برابر با 16.77 میلیارد دلار می‌باشد. 812 هزار پزشک و 1868 شرکت و 1180 بیمارستان در این سایت ثبت اطلاعات نموده‌اند (شکل 1 و شکل 2) 2. علاوه بر این تمامی مشاغل همزمان و پیشین کارکنان و سهام‌های پزشکان باید برای حاکمیت و مردم شفاف باشند. این شفافیت نیز همچون شفافیت درآمدها و هدایا باعث می‌شود ارتباطات و وابستگی‌های گذشته و حال بین خدمت‌گزاران، صنایع و پزشکان شفاف شود و تحلیل روابط آنها آسان شود.

2-2.    پرونده‌ی الکترونیک سلامت

علاوه بر موارد مذکور به پرونده الکترونیک سلامت نیز می‌توان از منظر ایجاد شفافیت نگریست. با اجرای کامل پرونده‌ی الکترونیک سلامت و نسخه‌ی الکترونیک، و با جمع‌آوری داده‌های تجویز پزشکان و تجزیه و تحلیل «کلان‌داده» یا به اصطلاح داده‌کاوی می‌توان روابط اقتصادی بین خدمت‌گزاران مختلف را تشخیص داد و در صورت وجود تبانی‌ها و ارتباط‌های فسادآمیز مانند ارتباط بین صنایع دارویی و تجهیزات پزشکی با پزشکان یا ارتباط بین پزشکان با داروخانه‌ها و مراکز تشخیص طبی با آنها مقابله کرد. همچنین ایجاد پرونده الکترونیک اجرای قواعد تنظیم شده بر اساس راهنماهای بالینی را تسهیل خواهد کرد که در ادامه توضیح داده خواهد شد.

3.    محدودیت

گام دوم برای جلوگیری از موقعیت‌های تعارض منافع، اعمال محدودیت است. این محدودیت می‌تواند انواع و شدت‌های مختلف داشته باشد که در ادامه به بررسی برخی از مهمترین موارد آن پرداخته می‌شود.

1-3.    محدودیتهای مشاغل همزمان

مشاغل همزمان پزشکان در بخش دولتی و خصوصی باید محدود و مدیریت گردد. با این حال واضح است که مدیر یا پزشک که تاکنون در مشاغل همزمان داشته و از مزایای آن بهره برده است در برابر تصویب قوانین یا آیین‌نامه‌های محدود کننده مقاومت خواهد کرد بنابراین تصویب چنین قواعدی نیازمند اختیار و شجاعت سیاسی است. در ادامه برخی از محدودیت‌های مشاغل همزمان ذکر شده‌اند.

2-3.    محدودیت درآمدها و هدایا

کشورهای مختلف برای دوشغلگی محدودیت‌های متفاوت و گسترده‌ای وضع کرده‌اند. این محدودیت‌ها از منع کامل، تا منع موقت، محدودیت در درآمد از طریق بخش خصوصی یا اخذ مالیات، محدودیت ساعات خدمت در بخش خصوصی و انواع دیگر سیاست‌ها را شامل می‌شود. به عنوان نمونه‌ای از محدودیت دریافت هدایا می‌توان به بيانيه سال۱۹۹۰ انجمن پزشکان آمريکا با عنوان «پزشکان و صنايع داروسازي» اشاره کرد. در این بیانیه توصيه شده است که هدايا و پرداختی‌هاي اضافي از طرف صنايع در صورتي که قبول آنها احتمال تأثير در جهت‌گيري قضاوت باليني داشته باشد يا براي ديگران اين طور به‌نظر برسد نبايد پذيرفته شوند. انجمن پزشکي کانادا نیز تصريح مي‌کند که پزشکان نبايد هداياي شخصي را از صنايع دارويي قبول نمايند.

4.    تغییر و اصلاح قواعد

این راهکار را می‌توان اساسی‌ترین روش در مدیریت خودارجاعی معرفی کرد. موارد متعددی از تعارض منافع ساختاری در نظام سلامت وجود دارد که می‌بایست به وسیله تغییر قواعد اصلاح و بازبینی شوند. برخی از راهکارهایی که می‌تواند در این اصلاح مورد توجه قرار گیرد عبارتند از:

1-4.    اصلاح نظام پرداخت

برای برطرف کردن تعارض میان درآمد و وظایف باید نوع نظام پرداخت را اصلاح کرد. از ابتدای دهه‌ی 1370 شمسی که نظام پرداخت کارانه (یا پرداخت به ازای خدمت) اجرایی شد، هدف آن ایجاد انگیزه برای خدمت‌گزاران سلامت جهت ارائه‌ی خدمت بیشتر بود به همین دلیل در کنار حقوق ماهیانه ثابت، کارانه بعنوان پرداخت مکمل و تشویقی در نظر گرفته شد. در واقع حقوق به عنوان دریافتی اصلی و کارانه بعنوان دریافتی جزئی بود با این حال با گذشت یک دهه از اجرای این نظام کارانه حجم پرداختی کارانه به ارائه‌کنندگان خدمات درمانی به حدی افزایش یافت که اکثر دریافتی کارکنان را شامل می‌شد و حقوق تنها جزء بسیار کوچکی از درآمد را تشکیل می‌داد. اصلاح این نظام معیوب قطعاً باید در دستور کار باشد تا کارانه در حد همان جنبه‌ی تشویقی خود باقی بماند. بعلاوه می‌توان از نظام‌های پرداخت مانند سرانه، بهره برد که به گونه‌ای طراحی شده‌اند که تعارض منافع را از بین ببرند.

2-4.    راهنمای بالینی (گایدلاینهای پزشکی)

هم‌اکنون یکی از مطالبه‌ها و دغدغه‌های مهم در نظام سلامت، تدوین راهنماهای بالینی است. به کمک این راهنماها می‌توان بر عملکرد خدمت‌گزاران نظارت کرد و تقاضاهای القایی را کشف نمود. امّا مسئله اجرای این راهنماهای بالینی اگر بیشتر از تدوین آنها اهمیت نداشته باشد کم اهمیت‌تر نیست. با ایجاد پرونده الکترونیک سلامت به راحتی میتوان قواعدی تنظیم کرد که پزشکان در حین تجویز نسخه‌های خود امکان عدول از راهنماهای بالینی و تجویزهای نادرست را نداشته باشند [31]. علاوه بر آن با کمک پرونده‌ی الکترونیک سلامت امکان نظارت بهتر بر اجرای راهنماهای بالینی میسر می‌شود.

5.    جمع‌بندی

برای مدیریت خودارجاعی راهکارهای متنوعی در دسترس است امّا مهمترین نکته آن است که هرگونه اقدامی برای ایجاد شفافیت و محدودیت در کنترل خودارجاعی و کاهش هزینه‌های نظام سلامت و درامد افراد ذی‌نفع، باعث افزایش اعتراضات و فشار گروه‌های ذی‌نفوذ و صاحب قدرت خواهد شد و مقابله با این فشارها نیازمند هزینه خواهد بود. بنابراین قدرت و شجاعت سیاسی مهمترین نیاز برای مقابله با این پدیده است. در صورت وجود این قدرت می‌توان راهکارهای موجود را به کار بست و نظام سلامت را از این منظر اصلاح کرد. در غیر این صورت، این راهکارها همچون بسیاری از دیگر اقدامات اصلاحی بی‌ثمر باقی خواهند ماند.

6.    منابع
1    Vielen Dank für die Millionen! (2016). Spiegel Online. [Accessed: 1396/08/06] Retrieved from http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/pharma-industrie-an-diese-aerzte-zahlten-pharmafirmen-geld-a-1102854.html. Archived at http://www.webcitation.org/6uYNpYoor.
2    Bouzarjomehri H. (1395). Germany Experience in Transpareny of Medicines to Doctors Payments. Transpareny for Iran. [Accessed: 1396/08/06] Retrieved from http://transparency4iran.ir/post/338. Archived at http://www.webcitation.org/6uYNxQZcp.


[1] https://openpaymentsdata.cms.gov/

[2] https://www.cms.gov/OpenPayments/

 

کانال تلگرام

پژوهشکده سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت

Hekmat_ac@

 

مأموریت پژوهشکده

پژوهشکده سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت، سازمانی است یادگیرنده ،دانش بنیان، آینده نگر و منحصر به فرد در سطح کشور، ‌متکی به نیروی انسانی متعهد، جوان و بهره مند از دستاوردهای نوین علمی که از طریق شناسایی،‌ جذب، تربیت، شبکه سازی و نگهداشت نیروی انسانی و نیز توسعه و کاربردی نمودن دانش سیاستگذاری که در جهت کارآمدسازی نظام جمهوری اسلامی ایران سازماندهی شده است.
این پژوهشکده با التزام به مبانی حکمی و ارزشهای انقلاب اسلامی و اخلاق اسلامی و پایبند به منافع عامه، بهبود مستمر و توسعه دانش سیاستگذاری ایرانی- اسلامی را سرلوحه خویش قرارداده و از طریق ایده پردازی، کادرسازی، نهادسازی و با ایجاد ارتباطات موثر بامراکز اصلی سیاستگذاری پاسخگوی نیازهای سیاستگذاران بوده و در جهت تحقق آرمانهای انقلاب و نظام گام بر میدارد.

معرفی پژوهشکده

 پژوهشکده  سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت توسط جمعی از فارغ‌التحصیلان دانشگاهی با هدف اصلی کارآمدسازی نظام مقدس جمهوری اسلامی ایران از طریق انجام پژوهش‌های کاربردی با رویکرد آینده پژوهی و حل مسأله تأسیس شده است

http://hekmatac.ir/images/1421587489_mail-32.pngاین آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید

http://hekmatac.ir/images/1421587498_phone-32.png021-66974328