مهدی مختاری‌پیام

مقدمه

اهمیت سلامت به عنوان یک حق اساسی برای کسی پوشیده نیست. سلامت یک موضوع اجتماعی است و به عنوان یکی از پیش شرط های اصلی نظام های رفاه اجتماعی شناخته شده است . علاوه بر داشتن شیوه زندگی سالم، مردم برای ارتقا و بازگرداندن سلامت خود در صورت بیماری مجبور به استفاده از خدمات سلامت و به عبارتی خرید آن خدمات می باشند(1). سلامت در واقع نوعی توانمندی است که به زندگی انسان ارزش می‌بخشد. به عبارتی سلامتی نوعی ثروت است. در واقع خصوصیات کیفی انسان نوعی سرمایه محسوب می‌شود زیرا این خصوصیات می‌تواند موحب بهره‌وری، رفاه بیشتر و همچنین باعث کسب درآمد و وضعیت اجتماعی اقتصادی بالاتر شود(2). سیاست‌هایی که در حوزه سلامت اجرا می‌شود تأثیر به مراتب‌ عمیق‌تر از سایر بخش‌ها بر روی اجتماع و افراد خواهد داشت. سازمان جهاني بهداشت در سال 2000 سه هدف برای نظام‌های سلامت تعریف کرده است که شامل ارتقای سلامت، پاسخگویی به نیازهای غیرطبی و تأمین مالی عادلانه است.

این به این معنی است که در دهه اخیر، نظام‌های سلامت و ساختارهای ارائه مراقبت‌های بهداشتی و درمانی علاوه بر تعهد نسبت به تحقق هدف حفظ، اعاده و ارتقای سلامت افراد جامعه، برای تحقق اهداف اجتماعی نوینی همچون پاسخ‌گویی به نیازهای غیرطبی و تأمین عدالت در دسترسی و تأمین منابع مالی بخش سلامت مورد توجه قرار گرفته‌اند. در اولین کنفرانس بین‌المللی ارتقای سلامت(1986 میلادی) در شهر اوتاوای کانادا موضوعاتی مانند صلح، مسکن، آموزش، غذا، درآمد، اکوسیستم پایدار، منابع پایدارف برابری و عدالت اجتماعی به عنوان پیش‌نیازهای سلامتی بازتعریف شدند. در چهارمین کنفرانس بین‌المللی ارتقای سلامت(1997) در شهرجاکارتا، که با هدف پیشبرد ارتقای سلامت و رفاه در قرن بیست و یکم برگزار شد نیز اولویت‌هایی چون ترغیب مسئولیت‌های اجتمای در ارتباط با سلامت، مستحکم کردن و توسعه همکاری برای ارتقای سلامت و توسعه ظرفیت‌های اجتماعی و توانمند‌سازی افراد جامعه برای ارتقای سلامت و رفاه در قرن بیست و یکم مطرح و مورد تأکید قرار گرفتند. همه این موضوعات از همبستگی و درهم تنیدگی سلامت و موضوعات اجتماعی تأکید دارند.

ارتباط نزدیک بین سلامت و مسائل اجتماعی و همچنین تأثیر و تأثر آنها بر یکدیگر باعث شده است به بررسی اثرات اجتماعی اقدامات انجام شده در زمینه سلامت و نظام سلامت بپردزایم. همچنین برخی از اقدامات در نظام سلامت در حال انجام است که اثرات اجتماعی آنها و تأثیر آن بر سایر عوامل اجتماعی مورد بررسی قرار گرفته است. همچنین وضع فعلی نظام سلامت کشور در برخی از موضوعات مرتبط با مسائل اجتماعی نیز مورد بررسی قرار گرفته است.

سلامت و فقر

انسانی که از سلامت برخوردار است می‌تواند کارکردهای اجتماعی خود را به درستی ایفا کند. سلامت یک پروسه چند محوری و درعین حال بسیار مهم است، از یک سو عوامل بسیاری در ایجاد و تداوم آن نقش دارند و حاصل مشارکت تمام دستگاه های اجرایی یک جامعه است و از طرف دیگر تاثیر قابل توجهی بر سایر بخش های جامعه دارد(4). رابطه بین فقر و سلامت یک رابطه دوطرفه است، و به طور ساده می‌توان گفت که فقر باعث کاشه سطح سلامت و کاهش سطح سلامت باعث فقر می‌شود. به علاوه وابستگی کلی بین ارتقای سلامت و توسعه مدت زمان زیادی است که مشخص شده است. با‌این‌حال زمانی که توسعه اقتصادی در کشورهای کم درآمد به شدت در اواخر دهه 1970 کاهش یافت، تمرکز بر روی ارتباط بین سلامت و وضعیت اجتماعی اقتصادی بیشتر شد. این موضوع مشخص کرد که فقرا و محرومان جهان در حال توسعه، به خصوص در مناطق روستایی، نه تنها سهم منصفانه‌ای از منافع را از سرمایه‌گذاری‌ها درنظام سلامت دریافت نکرده‌اند، بلکه آنها مجبور بوده‌اند بار ناعادلانه‌ای را در تأمین مالی تحت طرح‌های هزينه‌هاي پرداختي مصرف کنندگان تحمل كنند که برای افزایش منابع دولت ملی معرفی شده است(ترجمه کتاب).


عدالت در سلامت: عدالت توزیعی و عدالت در تأمین مالی

مفهوم عدالت در سلامت مانند حوزه‌های دیگر با ابهام همراه است. با این حال سعی شده است جهت عینی تر کردن این مفهوم در نظام سلامت شاخص‌هایی ارائه شود. یکی از تقسیم بندی عدالت در سلامت، عدالت عمودی و عدالت افقی است. به علاوه در ادبیات اقتصاد بهداشت همیشه مباحث زیادی در باب حوزه های متفاوت عدالت در سلامت مطرح می گردد ولی به طور کلی سه حوزه ی زیر قابل تفکیک است:

1.    عدالت در تامین مالی نظام سلامت
2.    عدالت در دسترسی به خدمات
3.    عدالت در سطح سلامت

در خصوص هر یک از سه مورد فوق، مواردی در خصوص وضعیت فعلی ارائه می‌شود.

عدالت در تأمین مالی سلامت: وضعیت عادلانه در نظام سلامت زمانی است که پرداخت برای خدمات سلامت هر فرد بر اساس توانایی باشد. به طوری که هر فرد بر اساس توانایی مالی خود بابت خدمات سلامت پرداخت انجام دهد. تحقق این وضعیت در نظام سلامت مستلزم پوشش بیمه‌ای همه افراد جامعه و همچنین پوشش مؤثر خدمات توسط بیمه است. در صورت عدم تحقق این وضعیت بار مضاعف مالی نظام سلامت بر روی افراد در دهک‌های پایین درآمدی تحمیل می‌شود.


در دهه هاي اخير، افزايش هزينه هاي خدمات ســلامت ناشي از توسعه و تكامل تكنولوژي از يك سو و افزايش سـطح آگاهي و انتظارات بهداشتي افراد از سوي ديگر، مشــكلاتي را در زمينه تأمين مالي هزينه هاي بهداشتي و درماني براي افراد جامعه به وجود آورده است.  برخي از تبعات حاكم بودن شرايط غيرعادلانه در نظام سلامت به شرح زير است(1):

1-    خانوارها به خصوص اقشــار آســيب پذير، به واسطه تأمين مالي دستيابي به خدمات درماني با رنج و زحمت فراوان مواجه شــده و در ازاي تأمين اين هزينه ها، از مخارج ضــروري ديگر خود مي كاهنــد. اين موضوع باعث تنزل شرايط رفاهي خانوار خواهد شد.

2-    بار مالي هزينه هاي ســلامت به سبب تقليل پس انداز و تخصيــص كمتر درآمد خانوار به ســاير مصارف به خصوص اقلامي كه نظير خوراك مناسب و يا تحصيل و آمــوزش كه به مثابه انباشــت ســرمايه انســاني به خصوص براي فرزندان خانوارها تأثير غيرقابل انكاري دارد، تــوان توليد خانوارها را بــه عنوان كليدي ترين عامــل در فرايند توليد ملي كاهش مي دهد. بنابراين به وضــوح مي توان تأثير منفي نقصان عملكرد نظام مالي بخش بهداشــت و درمان را در فرآيند انباشت سرمايه و از آن جا توليد و رشد و توسعه اقتصادي آتي جامعه ملاحظه كرد.

3-    امكان دارد گروهي از خانوارها به خاطر عدم توانايي پرداخت هزينه هاي درمان، از پيگيري درمان صرف نظر كنند، كه اين باعث تنزل ســطح ســلامت و بهداشت خانوارها و جامعه خواهد شد.

4-    برخــي خانوارهاي كم درآمد كــه در حول و حوش حداقل خط فقر زندگي مي كند، توان معيشتي و درآمد و دارايي هــاي خود را به دليــل تأمين اجباري مخارج مي گردند و بدين سبب به كام فقر فرو مي روند

5-    وجــود نقصيه هايــي در نظــام تأمين مالــي مخارج بهداشتي و درماني كه منجر به بروز مواردي نظير حالت هزينه هاي اسف بار يا كمرشكن براي خانوارها مي گردد، مي تواند يك عامل زايش فقر آني و يا پايدار باشد. نكته ديگــري كه در اين خصوص بايد بدان توجه شــود اين اســت كه علاوه بر خانوارهايي كه در شــرايط ســخت تأمين مخارج ســلامت به تله فقــر مي افتند، گروهي از خانوارهــا كه قبل از اين رويــداد نيز با فقر مادي مواجه بوده اند، چه بسا به دليل شوك هاي ناخواسته هزينه هاي ســلامت هيچ گاه مجال بازتواني و نجات از كام فقر را نيابند. به اصطلاح اقتصاددانان اين دســته از خانوارها از حالت فقر آني و گذرا در تله فقر پايدار و دائمي گرفتار ً مي شــوند و طبيعتا هزينه رفع فقر ايــن گروه خاص از فقرا براي نظام حمايت هاي اجتماعي كشـور اولاً بيشتر ً و ثانيا طولاني تر است. به طور خلاصه پديده زايش فقر ناشــي از هزينه هاي سـلامت دو پيامــد دارد: اول اينكه گروهي از خانوارهاي غيرفقير را به كام فقر مي كشـاند و دوم؛ دسـته اي از خانوارهاي فقير ولي مســتعد برون رفت از شرايط فقر را براي مدت طولاني تري در شرايط تهي دستي گرفتار مي كند.

رفتن مردم به زیر خط فقر به دلیل هزینه‌های سلامت

هر فردی که در ایران در جایگاه شغلی بهتری است هزینه مستقیم و پرداخت از جیب کمتری برای سلامت دارد زیرا از یک سو به دلیل شرایط مناسب کاری کمتر به مشکلات سلامت دچار می‌شود و در نتیجه مراجعه فرد برای دریافت خدمات سلامت هم کاهش می‌یابد. به علاوه اکثرسازمان‌های دولتی(صداو سیما، مجلس شورای اسلامی، قوه قضائیه، وزارت نفت، شهرداری‌ها، وزارت خانه‌های دولتی و ...) به کارکنان خود خدمات بیمه تکمیلی و خرید خدمت ارائه می‌کنند که در بیشتر اوقات بار مالی خدمات سلامت را برای کارکنان خود به صفر می رساند. قابل ذکر است که این خدمات بیمه تکمیلی و حمایت مالی برای کسانی ارائه می‌شود که خود از مدیران مسئولین سازمان‌ها بوده و با توجه به جایگاه شغلی و میزان حقوق دریافتی اصولاً در اولویت پشتیبانی مالی از هزینه‌های سلامت با بودجه و اعتبار دولتی نباید باشند. لازم به ذکر است بررسی تاریخچه کشورهای موفق دنیا نشان می‌دهد که بدون استثنا، شروع حمایت مالی و خدمات بیمه‌ای از اقشار ضعیف بوده و به بیان بهتر هدف اصلی بیمه سلامت حمایت از اقشار ضعیف و ارتقای عدالت توزیعی بوده است.

از نظر تأثیر در اقتصاد، گردش مالی نظام سلامت، جریان پول از سوی افراد فقیرتر به سوی افراد ثروتمندتر است. برای بررسی این موضوع باید منبع تأمین مالی و مقصد آن را بررسی کنیم. منبع تأمین مالی همان طور که گفته شد مردم هستند، با توجه به موارد گفته شده و نبود حمایت مالی و بیمه مؤثر در نظام سلامت برای قشر فقیر،

اکثر افراد قشر فقیر با پرداخت هزینه های سلامت به زیر خطر فقر می روند. زیرا نزدیک خط فقر هستند. گاه به این دلیل از مراجعه و دریافت درمان منصرف می شوند که وضعیت سلامت آنها را بدتر خواهد کرد و در آینده هزینه سلامت آنها را افزایش خواهد داد.

بر اساس اظهارات وزیر بهداشت در سال 91 ، سالانه 5 الی 7.5 درصد از مردم به دلیل هزینه‌های بیماری زیر خط فقر می‌روند(3). بر اساس یک پژوهش دیگر که در دانشگاه تربیت مدرس در سال  هزینه‌های سلامت، سالانه کمر یک میلیون و سیصد هزار خانوار کشور را می‌شکند و هزینه‌های مستقیم پزشکی، 320 هزار خانوار را هر سال به زیر خط فقر غذایی می‌کشاند.

عدالت در سلامت؛ عدالت درتأمین مالی، عدالت در توزیع خدمات سلامت

طرح تحول سلامت در حالی اجرا شد که هدف اصلی آن کاهش پرداخت از جیب مردم بود. دولت قصد داشت با تزریق منابع مالی و به اصطلاح «واقعی کردن تعرفه ها» پرداخت از جیب مردم را کاهش دهد. به همین دلیل در یک سال حدود 10هزار میلیارد تومان در طول یک سال به وزارت بهداشت تزریق شد. وزارت بهداشت انتظار داشت با این تزریق منابع حداقل 10% پرداخت از جیب مردم را کاهش داده و کیفیت خدمات به خصوص در بخش دولتی را افزایش دهد. اما با گذشت سه سال از اجرای طرح تحول سلامت هنوز طرح به هدف خود نرسیده است. هرچند که پرداخت از جیب در خدمات بستری در بیمارستان های دولتی کاهش یافت اما نکته مهم این بود که بخش اعظمی از پرداخت از جیب به دلیل خدمات سرپایی بوده است که در طرح تحول سلامت گنجانده نشده است. از سویی دیگر ارائه خدمات پیشگیری و اصلاح سبک زندگی متناسب مشکلات فعلی سلامت می‌تواند سلامت عموم مردم را ارتقا داده و از طرفی به دلیل کاهش بار بیماری می‌تواند هزینه سلامت مردم را کاهش دهد. عدم موفقیت در طرح تحول با وصفی که رفت می‌تواند باعث کاهش اعتماد مردم نسبت به کارآمدی نظام شود، در حالی که همه شرایط برای اجرای یک سیاست مناسب مهیا بود اما عدم برنامه ریزی صحیح باعث شد که این فرصت مناسب هدر رود.

گردش مالی رسمی حوزه سلامت در حال حاضر حدود 100هزار میلیارد تومان است(به گفته مسئولین وزارت بهداشت حجم گردش مالی زیرمیزی نیز 7 الی 10 هزار میلیارد تومان برآورد می‌شود). در زیر به برخی از ابعات این گردش مالی با توجه به شرایط موجود در نظام سلامت ایران اشاره می‌شود: میزان پرداختی زیرمیزی در ایران از 55% تا 70% از سوی مسئولین اعلام شده است. این در حالی است که در اکثر کشورهای دنیا بخش اعظم حجم گردش مالی نظام سلامت توسط دولت و بیمه‌ها تأمین می‌شود و سهم مردم در اکثر کشورهای دنیا زیر 20% است.

تأثیر فرهنگ موجود در نظام سلامت کشور بر روی قشر نخبه

توسعه و پیشرفت هر کشور بر پایه نیروی انسانی متعهد و متخصصی است که با حرکت در خط مقدم علم در راستای توسعه کشور حرکت می‌کند. یکی از حوزه‌های مهم علم در کشور و جهان حوزه علوم پزشکی و بهداشت است. در حال حاضر تعداد دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور به بیش از 40 دانشگاه رسیده است. این دانشگاه‌ها بستر لازم برای تربیت نیروی انسانی مورد نیاز سلامت کشور را دارند به طوری که می‌توان با برنامه ریزی صحیح از یک سو نیروی انسانی مورد نیاز کشور در زمینه تأمین سلامت کشور را تأمین کرد و از سوی دیگر با وارد شدن در عرصه‌های تحقیق و پژوهش در زمینه‌های علوم سلامت می‌توان به پیشرفت علوم پزشکی کشور کمک کرده و با رسیدن به مرز‌های علم پزشکی علاوه بر کمک به تأمین خدمات سلامت با فناوری به‌روز و کاراتر می‌تواند مزیت نسبی و قدرت برای کشور در جامعه جهانی فراهم کند. نیروهای پزشکی متخصص کشور که از ایران به کشورهای خارجی و کشورهای همسایه خدمات می‌دهند می‌توانند نقش سفیر فرهنگی هر کشور را نیز داشت باشند. این موضوع با توجه به جایگاه پزشک در فرهنگ ملت‌ها اهمیت بیشتری می‌یابد. به علاوه با تبدیل شدن نظام سلامت کشور به یک نظام سلامت مطلوب و توان ارائه خدمات پزشکی به بیمارانی که از کشورهای دیگر به خصوص کشورهای همسایه وارد ایران می‌شوند تأثیر مثبتی بر روی اقتصاد کشور داشته و همچنین روابط ایران را به خصوص با کشورهای همسایه ارتقا داده و ایران را در موضع قدرت قرار دهد.

اما در حال حاضر  فرهنگ موجود در قشر پزشکی باعث شده است که همه افراد با دید کسب درآمد بالا وارد رشته‌های پزشکی شوند. همین پیش فرض موجود در جامعه که به دانشجویان پزشکی انتقال پیدا می‌کند در گام اول سبب تغییر هدف اصلی دانشجویان پزشکی می‌شود. بسیاری از نخبگان پس از تحصیل در رشته پزشکی انگیزه‌ای برای ورود به زمینه تحقیقات پزشکی نداشته و هدف آنها تنها کسب درآمدهای کلان است. بسیاری از رشته‌های تخصصی پزشکی که امروزه درآمد کلانی دارند کمک مفیدی به پیشرفت علم پزشکی در کشور نداشته و تنها جنبه تجاری و کسب سود دارند.کسب درآمدهای میلیاردی به خصوص در بیمارستان‌های خصوصی باعث می‌شود که پزشکان کمتر وارد عرصه تحقیق شوند و بخش قابل توجهی از قشر نخبه کشور از چرخه تولید علم خارج می‌شود. این گروه خود می‌تواند الگویی برای نسل آینده باشد.

کسب درآمدهای کلان، که فاصله بسیار زیادی از درآمد عموم مردم جامعه دارد، می‌تواند تأثیرات منفی بسیاری نیز در سایر علوم و زمینه‌ها داشته باشد. برای نمونه می‌توان به پرستاران اشاره کرد. در حال حاضر پرستاران درآمد و شرایط کاری خود را با پزشکان مقایسه می‌کنند. آنها استدلال می‌کنند که با این که سختی‌ و شرایط کار آنها تفاوتی با پزشکن ندارد- و گاه می توان گفت زحمت و سختی کار پرستاران بیشتر است – اما حقوق دریافتی پزشکان چندین برابر پرستاران است. این موضوع به خصوص بعد از طرح تحول سلامت باعث نارضایتی بسیاری از پرستاران شده است به طوری که آنها خواستار بهبود شرایط کاری و حقوق و مزایای دریافتی خود هستند، به طوری که قابل مقایسه با پزشکان باشد. این نارضایتی در سطح بزرگ‌تر می‌تواند به جامعه سرایت کرده و اقشار و صنوف دیگر مانند معلمان و مهندسان را نیز ناراضی کند.

از سوی دیگر پزشک در جامعه و فرهنگ کشور یک جایگاه مقدس دارد. ایفای نقش پزشک در جامعه نیز نیازمند حفظ این جایگاه مهم است. آنچه واضح است این است که جایگاه هر صنف در جامعه و دیدگاه‌ مردم به آنها ناشی از رفتار همان گروه است، به این معنی که جایگاه پزشک در جامعه و در اذهان مردم را رفتار پزشکان تعیین می‌کند. توجه بیش از حد پزشکان به کسب درآمد و جنبه‌های مادی در سال‌های اخیر باعث شده است که جایگاه پزشک در جامعه تنزل یافته و جایگاه همیشگی را در بین مردم نداشت باشد. این موضوع باعث نگرانی برخی از افراد در جامعه پزشکی نیز شده است چراکه اعتبار و ارزش هر گروهی در جامعه وابسته به جایگاه آن در بین عموم مردم دارد.


1-    WHO Fairness of financial contribution methodology. Geneva:WHO; 2002
2-    امین رشتی، نارسیس، اصغری، لیلا، بررسی نقش سلامت بر توزیع هزینه‌های سلامت در ایران، فصل‌نامه علوم اقتصادی، سال پنجم، شماره شانزدهمف پاییز 1390
3-    hthttp://isna.ir/fa/news/92091107364
4-    کريمي سعيد، بهمن زياري نجمه. عدالت در شاخصهاي مالي سلامت ايران در فاصله‌ي اجراي برنامه‌هاي سوم و چهارم توسعه. مديريت اطلاعات سلامت 1391؛ 9(7): 1122
5-    یوسفی مهدی، خانوارها و هزینه‌های سلامت: اجزا، ابعاد و تعیین کننده‌ها، رساله دکتری، دانشگاه تربیت مدرس، 1392
6-    صفی‌خانی حمیدرضا، سلامت از دیدگاه اسلام، فصلنامه تأمین اجتماعی، بهار 1386، شماره 28؛ 225-246

 

کانال تلگرام

پژوهشکده سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت

Hekmat_ac@

 

مأموریت پژوهشکده

پژوهشکده سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت، سازمانی است یادگیرنده ،دانش بنیان، آینده نگر و منحصر به فرد در سطح کشور، ‌متکی به نیروی انسانی متعهد، جوان و بهره مند از دستاوردهای نوین علمی که از طریق شناسایی،‌ جذب، تربیت، شبکه سازی و نگهداشت نیروی انسانی و نیز توسعه و کاربردی نمودن دانش سیاستگذاری که در جهت کارآمدسازی نظام جمهوری اسلامی ایران سازماندهی شده است.
این پژوهشکده با التزام به مبانی حکمی و ارزشهای انقلاب اسلامی و اخلاق اسلامی و پایبند به منافع عامه، بهبود مستمر و توسعه دانش سیاستگذاری ایرانی- اسلامی را سرلوحه خویش قرارداده و از طریق ایده پردازی، کادرسازی، نهادسازی و با ایجاد ارتباطات موثر بامراکز اصلی سیاستگذاری پاسخگوی نیازهای سیاستگذاران بوده و در جهت تحقق آرمانهای انقلاب و نظام گام بر میدارد.

معرفی پژوهشکده

 پژوهشکده  سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت توسط جمعی از فارغ‌التحصیلان دانشگاهی با هدف اصلی کارآمدسازی نظام مقدس جمهوری اسلامی ایران از طریق انجام پژوهش‌های کاربردی با رویکرد آینده پژوهی و حل مسأله تأسیس شده است

http://hekmatac.ir/images/1421587489_mail-32.pngاین آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید

http://hekmatac.ir/images/1421587498_phone-32.png021-66974328