حمید ایزدبخش

مقدمه:

قبل از آنکه بخواهیم از تحلیل‌ نهادی استروم در حوزه سلامت استفاده کنیم، بایستی تعیین کنیم آیا سلامت یک کالای منبع مشترک است؟ شاید پاسخ به این سوال به این راحتی امکان‌پذیر نباشد. زیرا ابتدا بایستی خود سلامتی تعریف شود، و ابعاد آن و حوزه‌های مرتبط با آن شناسایی شوند، سپس در این رابطه اظهار نظر کنیم. اما به نظر می‌رسد نکات زیر در تعریف سلامتی حائز اهمیت باشد.

تعریف سلامتی

آیا سلامتی را می‌توان به کالا تعریف کرد یا خیر؟ و اگر می‌توان تعریف کرد در کدام دسته قرار می‌گیرد؟ به نظر می‌رسد در تعریف سلامتی مکتب و ایدئولوژی جایگاه مهمی دارد. اینکه ما چه چیزی را سلامتی بدانیم و چه مرزی برای آن قائل شویم، متاثر از مکتب است. البته به نظر می‌رسد فارغ از مکتب نیز تفاوت‌های عمده‌ای در تعریف سلامت وجود دارد. به طوری که برخی سلامتی را محدود به عدم وجود بیماری می‌کنند تا کسانی که به عدم وجود زمینه‌های بیماری نیز در بحث سلامتی اشاه دارند. بنابراین تفاوت‌ها تنها به مکاتب بر نمی‌گردد بلکه گاهی رویکردهای اتخاذی نیز، تعریف سلامتی را متفاوت می‌کند.

نکته دیگر اینکه، آیا سلامتی کالا است؟ به نظر می‌رسد سلامتی بیش از آنکه کالا باشد، یک وضعیت است که برخی آن را به تعادل قوا در بدن تعریف کرده‌اند، برخی به شرایط محیطی و فیزیکی و همچنین روحی اشاره دارد. اما آنچه مسلم است، بایستی خود تعریف سلامتی را از مقدمات، شرایط و الزامات آن جدا کنیم و به نظر می‌رسد این نکته می‌تواند راهگشا باشد.

نگاه مکاتب مختلف

دسته‌بندی‌های مختلفی از مکاتب را می‌توان در نظام سلامت شناسایی کرد؛ اما مهمترین مکتب‌ها که در نمودار زیر خلاصه شده‌اند سه دسته‌اند که از شهرت بالایی در نظام‌های سلامت برخوردارند. هر کدام از این مکاتب وجوه اجرایی و کاربردی متفاوتی به همراه خود دارند. تفاوت اصلی این مکاتب از نظر وجوه تامین‌مالی آن‌ها و به طور خاص نظام بیمه‌ای هست که بر آن‌ها حکمفرماست.

دسته اول بر اساس بیمه اجتماعی سلامت (بیسمارک) طرح‌ریزی شده که در آن بیمه‌های اجتماعی ارائه‌دهندگان سلسله‌ خدماتی می‌باشند که برای همگان یا طبقه معینی از جامعه، رفاه عمومی ایجاد می‌کند بیمه‌های اجتماعی از چند جنبه با بیمه اختیاری یا بازرگانی که نوع دیگری از بیمه می‌باشند، متمایز می‌گردد:

  • بیمه‌های اجتماعی اجباری هستند، بدین معنی که افراد در گروه شغلی ویژه، منطقه سکونت ویژه و... به صورت اجباری تحت پوشش این بیمه قرار می‌گیرند.
  • قانون بر روابط بیمه‌گذار و بیمه‌گر حاکم است در حالی که در بیمه اختیاری روابطف طبق قرارداد و توافق طرفین می‌باشد.
  • شخص ثالث (کارفرما) در پرداخت حق بیمه مشارکت دارد.
  • حق بیمه بر اساس قدرت پرداخت بیمه شده (یعنی بر اساس نسبتی از درآمد بیمه شده) تعیین می‌شود.
  • مزایای بیمه برای همه بیمه‌شدگان یکسان است.
  • در صورت بروز کسری در درآمد سازمان‌های بیمه اجتماعی، توسط دولت یارانه پرداخت می‌شود.

بیمه اجتماعی سلامت شیوه‌ای است که به وسیله آن و با استفاده از شیوه پیش‌پرداخت و پخش خطر بین گروه‌های گوناگون، بار هزینه‌های سنگین مراقبت درمانی کاهش می‌دهد. بیمه اجتماعی سلامت بر اساس مفهوم عدالت و مبتنی بر نیاز کار می‌کند: افراد بر اساس توانشان حق بیهم پرداخت می‌کنند و به اندازه نیازشان استفاده می‌کنند.

دسته دوم نظام همگانی (بوریجی) است. این روش در تامین مالی در جنوبی آفریقا و آسیای جنوبی غالب است. در این نوع تامین مالی، مصرف‌کنندگان در هنگام دریافت خدمات ملزم به پرداخت وجه بابت آن‌ها نیستند. این روش به دولت اجازه می‌دهد تا هزینه‌های کلی جهت برآوردن نیازهای سلامتی را تعیین و کنترل نماید. در این سیستم، پوشش همگانی است و میزان دسترسی بر اساس میزان نیاز است تا میزان سهم و پرداخت (همانند بیمه خصوصی). نظام‌های مبتنی بر مالیات، از صرفه‌جویی ناشی از مقیاس در اجرا، مدیریت ریسک و قدرت خرید بالا سود می‌برند. این گونه نظام‌ها، برای تامین مالی خدمات سلامتی، افراد، از راه مالیات بر درآمد، مالیات بر خرید، مالیات بر دارایی، مالیات بر سود سرمایه و مجموعه‌ای از دیگر موارد، مشارکت می‌کنند. بر خلاف نظام‌هایی که وابسته به یک بیمه‌گر هستند (چه دولتی و چه خصوصی)، این نظام، سهم پرداختی هر فرد را بدون توجه به وضعیت سلامتی، درآمد یا شغل او، دریافت می‌نماید. در عمل تفاوت دو نظام مبتنی بر مالیات و بیمه اجتماعی زیاد نیست اما باید توجه داشت که این دو نظام نسبت به نظام تامین مالی خصوصی، کمتر نزولی است.

دسته سوم بیمه خصوصی است. به طور کلی در همه انواع بیمه، منابع مالی از درآمد خانوارها و کارفرمایان به دست می‌آید. اما تفاوت در این است که در برنامه‌های بیمه اجتماعی و مبتنی بر مالیات، این پول توسط مالیات عمومی یا اجتماعی به سمت دولت سوق داده می‌شود در حالی که در بیمه خصوصی، به طور مستقیم یک موسسه انباشت‌کننده خطر (یا همان شرکت بیمه) پرداخت می‌گردد.



ذوابعاد دیدن تعریف سلامتی
وقتی ما با سلامتی سروکار داریم، با وقتی که با یک پفک سروکار داریم بسیار متفاوت است. تکلیف پفک مشخص است، کالایی مشخص و عینی که عرضه آن به راحتی در بازار امکان‌پذیر است. اما کالاهایی مثل سلامت و امنیت اینگونه نیستند. اول آنکه رویکردها و مکاتب در تعریف و جهت‌گیری نسبت به آن مختلف‌اند. لیبرال‌هایِ بازار‌-زده همه را به دست بازار، و سوسیالیست‌ها همه را به دست دولت می‌دهند. که نشان‌دهنده رویکرد آن‌ها در برخورد با سلامت و امثال آن است.

نکته دیگر آن است که آیا بایستی به صورت توصیفی کالایی مثل سلامت را تعریف کنیم یا تجویزی؟ با طرح نکته اول، پایه‌ای برای نکته دوم شکل می‌گیرد. ادعای اقتصاددانان آن است که توصیفی بحث می‌کنند. اگر کالایی را بازاری می‌نامند، بر اساس توصیف بوده نه تجویز. اما به نظر می‌رسد حداقل در مورد کالاهایی مانند سلامتی تجویز بسیار حائز اهمیت است؛ یعنی دیگر به صورت پسینی نمی‌توان گفت سلامت در کدام نوع کالا قرار می‌گیرد و سپس تعیین کنیم که چه سازوکاری بایستی اتخاذ شود؛ بلکه به عکس ابتدا بایستی سلامتی و ابعاد آن را تعریف کنیم و سپس بگوییم در کدام نوع کالا قرار می‌گیرد. حداقل آن است که کالاها را می‌توان در طیفی از ملموس تا عینی قرار داد. امثال سلامتی از کالاهای ملموس به حساب نمی‌آیند و دارای مرزهای مشخصی نیستند بنابراین به راحتی پفک نمی‌توان با آن‌ها برخورد کرد زیرا سازوکارهای آن‌ها مکانیکی نبوده بلکه اعتباری‌اند.

جایگاه بحث تحلیل نهادی استروم در سلامت چیست؟

به نظر می‌رسد، کالاهایی مثل سلامتی را بتوان ذو ابعاد دانست. حتی اگر به نگاه کارکردا قائل باشیم (که محل تامل است) می‌توانیم حوزه‌های کارکردی مختلفی برای سلامت کل در نظر گرفت، که در این صورت در حالت سلامتی یک کالای واحد نیست، بلکه جمع (هم‌افزای) مجموعه‌ی کارکردگی خود است. کارهایی مثل چارچوب 2000 سازمان جهانی بهداشت در همین راستا بوده و نظام سلامت را به صورت سیستمی می‌بنینند که بایستی کارکردهای مشخصی مثل تولیت، منابع انسانی، تامین مالی، تامین خدمت را به انجام برساند.

در این حالت، در حوزه‌های کارکردی مختلف امکان دارد کالاهای مختلفی که قواعد مختلفی بر آن حکمفرماست وجود داشته باشند. و این حوزه‌های مختلف متناسب با کارکردی خاص شکل گرفته‌اند و از اینرو دردی از ما دوا نمی‌کنند. تنها در صورتی می‌توانیم از حکمرانی متناسب با کالا در هر یک از این زیرحوزه‌ها سخن بگوییم که تقسیم آن‌ها نه بر اساس کارکرد بلکه بر اساس کالا باشد! در آن حالت است که می‌توان از الگوی استروم استفاده کند

بنابراین در این حالت با یک مجموعه‌ای از حکمرانی‌های خرد بر اساس کالا سروکار داریم که البته بایستی یک حکمرانی کل (metagovernance) داشته باشیم که در سلامت به آن تولیت نیز گوید و آن رابطه بین حکمرانی‌ها را مشخص کند. آنگاه ممکن است بخشی از نظام سلامت از مدل استروم تبعیت کند. اما بایستی دید آن فراحکمران چیست و چگونه است.

چه وجوهی از نظام سلامت با مدل استرم جور در می‌آید؟

حال سوال اینجاست چگونه سلامت را بر اساس کالا تقسیم کنیم آیا امکان پذیر است؟ به نظر می‌رسد بایستی از مدل زیر معیارهایی را استخراج کیم تا بتوانیم کارویژهایی از نظام سلامت را جدا کنیم که بر اساس یک مدل حکمرانی اداره شوند. در اینجا بایستی معیاری کالای مشاع بودن را به دست آوریم.

به نظر می‌رسد با دو معیاری که طبقه‌بندی بالا از کالاها صورت گرفته، بتوان سلامت را نیز اینگونه نگاه کرد و کالاهایی از سلامت را انتخاب کرد که با هر کدام تناسب بیشتری دارند. در جدول زیر با توجه به دو معیار بالا، کالاهایی از سلامت که متناسب با هر کدام هستند آورده شده‌اند.


یک نکته مهم

آیا با توجه به اینکه سلامت وجه تجویزی دارد، می‌توان هنوز از بحث استروم در سلامت سخن گفت؟ در واقع سلامت وقتی تجویزی شد دیگر ربطی به کار استروم نخواهد داشت. زیرا -به نظر می رسد- استروم وجه توصیفی برای کارش در نظر گرفته، یعنی وقتی ما به صورت تجویزی می‌گوییم بایستی جلوی کالایی گرفته شود و یا دسترسی آن محدود نشود، دیگر تابع نظر استروم نیست بلکه او توصیفا این بحث را کرده است. بنابراین در نظام سلامت بایستی تفکیکی صورت گیرد میان کالاهایی که ذاتا مشاع هستند و یا به صورت تجویزی این را بیان می‌کنیم در جدول زیر این تفکیک صورت گرفته و برای هر یک سعی شده است مثالی آورده شود.

البته باید به این نیز توجه کرد که همه سلامت نیز تجویزی نیست، گاهی مسائلی است که همه قبول دارند (که وجه مکانیکی به آن می‌دهد) و یا فرهنگ عمومی آن را جاانداخته‌اند مثلا توجه به بیمار اورژانسی. از اینرو به نظر می‌رسد بایستی به جدول زیر توجه کرد، قسمت توصیفی آن قابل اتکاست اما برای قسمت هنجاری آن نیاز به مدل‌های جدیدی داریم.

وجه ذاتی از منظر استروم

اینکه وجه توصیفی از وجه هنجاری جدا می‌کنیم به ماهیت کالاها بر می‌گردد؛ ولی به نظر می‌رسد ماهیت کالا در نگاه استروم ذاتی آن نیست بلکه با توجه به نظام انگیزشی که در دل خود دارد، کالاها متفاوت می‌شوند. وقتی رویکرد ما تجویزی شد ممکن است انگیزه ها دستکاری شود. یعنی استروم چارچوبش را بر مبنای انگیزه‌هایی که تا به حال شکل یافته‌اند، طراحی کرده است، در حالی که در نگاه تجویزی لزوما اینگونه نیست مگر آنکه ما تجویز را به صورتی انجام دهیم که همان انگیزهایی را برانگیزد که در حالت توصیفی ایجاد می‌شوند. مثلا وجوهی از سلامت را به عنوان منابع مشاع معرفی کنیم و با ابزارهای نرم حکمرانی ماننند فرهنگسازی این انگیزش را تقویت کنیم. به عبارت دیگر دو شاخصی که گفته است، استثناپذیری و رقابتی بودن معیار خوبی برای ورود به کالاهای غیرملموس نیست مگر اینکه از آن وجه دیگرش یعنی نحوه ایجاد انگیزش وارد شویم.

بحث و نتیجه‌گیری

در این نوشته به صورت گذرا بر مسائل مهمی توجه شد از جمله اهمیت تعریف سلامت که از آن طریق به نکته وجه هنجاری و تمایز آن با توصیفی و تاثیری که بر جایابی نظریه استروم در سلامت می‌گذارد توجه کریم. سپس با این تفکیک به جایابی نظریه استروم در سلامت پرداختیم که با توجه به آن می‌توان به صورت بخشی (بخش‌هایی که بر اساس ویژگی کالاییشان شکل یافته‌اند) نظام سلامت را تقسیم‌بندی کرد و بر هر کدام از بخش‌ها، حکمرانی خاصی برقرار کرد به صورتی که بر کل آن حکمرانی‌ها، حکمرانی واحدی مستقر باشد؛ در واقع نیازمند یک فراحکمرانی هستیم که بتواند حکمرانی‌های مختلف را نتظیم کند.

اما آیا طبقه‌بندی کالا به چهار دسته، کفایت نظری برای کار استرم دارد؟ به نظر می رسد خیر. چارچوب خوبی نیست. این چارچوب ما را خیلی محدود می کند. مخصوصا در حوزه اجتماعیات که کالاها را اینگونه نمی توان بسته بندی کرد. بنابراین نیاز به چارچوبی ذهنی تر داریم. تا کالا هارا غیرملموس‌تر را بتوان به نحو بهتری تقسیم‌بندی کند.

کانال تلگرام

پژوهشکده سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت

Hekmat_ac@

 

مأموریت پژوهشکده

پژوهشکده سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت، سازمانی است یادگیرنده ،دانش بنیان، آینده نگر و منحصر به فرد در سطح کشور، ‌متکی به نیروی انسانی متعهد، جوان و بهره مند از دستاوردهای نوین علمی که از طریق شناسایی،‌ جذب، تربیت، شبکه سازی و نگهداشت نیروی انسانی و نیز توسعه و کاربردی نمودن دانش سیاستگذاری که در جهت کارآمدسازی نظام جمهوری اسلامی ایران سازماندهی شده است.
این پژوهشکده با التزام به مبانی حکمی و ارزشهای انقلاب اسلامی و اخلاق اسلامی و پایبند به منافع عامه، بهبود مستمر و توسعه دانش سیاستگذاری ایرانی- اسلامی را سرلوحه خویش قرارداده و از طریق ایده پردازی، کادرسازی، نهادسازی و با ایجاد ارتباطات موثر بامراکز اصلی سیاستگذاری پاسخگوی نیازهای سیاستگذاران بوده و در جهت تحقق آرمانهای انقلاب و نظام گام بر میدارد.

معرفی پژوهشکده

 پژوهشکده  سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت توسط جمعی از فارغ‌التحصیلان دانشگاهی با هدف اصلی کارآمدسازی نظام مقدس جمهوری اسلامی ایران از طریق انجام پژوهش‌های کاربردی با رویکرد آینده پژوهی و حل مسأله تأسیس شده است

http://hekmatac.ir/images/1421587489_mail-32.pngاین آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید

http://hekmatac.ir/images/1421587498_phone-32.png021-66974328